Planeta Freud

Guia Freud. 10. Nosografía

Posted on: marzo 19, 2010

8.1 GENERALIDADES

La NOSOGRAFIA es la disciplina que se ocupa de la descripción y la clasificación de las enfermedades.

La nosografía psiquiátrica, en particular, describe y clasifica las enfermedades mentales, y la NOSOGRAFIA PSICOANALITICA se refiere a la tarea emprendida por el psicoanálisis a este respecto.

El psicoanálisis no se ocupó desde un principio de construir una clasificación que abarcara la totalidad de las enfermedades mentales tratadas por la psiquiatría, sino que primero estudió aquellas más directamente accesibles a la investigación analítica. Sus principales distinciones se establecieron entre las perversiones, las neurosis y las psicosis (Laplanche, 321).

Difícilmente se pueda considerar como perfecta la diferenciación entre las estructuras psicóticas, perversas y neuróticas. Por ejemplo, la definición psicoanalítica de neurosis puede aplicarse también, al menos parcialmente, a las perversiones y a las psicosis (Laplanche, 239).

Ninguna clasificación es perfecta ni definitiva, y siempre va cambiando según y conforme las nuevas investigaciones teóricas y empíricas. Así, pueden aparecer casos inclasificables según la nosografía vigente, lo que obliga a incorporar nuevas categorías como la de CASO LIMITE, como por ejemplo y típicamente, los casos límite entre neurosis y psicosis.

Por los motivos indicados, organizaremos nuestra exposición de la nosografía psicoanalítica freudiana en cinco grandes ítems, aún cuando Sigmund Freud no resaltó particularmente la categoría ‘caso límite’ con el énfasis empleado en las restantes:

  • Neurosis

  • Psicosis
  • Perversiones
  • Casos límite
  • Relaciones entre neurosis, psicosis y perversiones.

Como indica Kaplan, la clasificación clásica en neurosis, psicosis y perversiones difiere de la clasificación que hace por ejemplo el DSM-III (Kaplan, 85). Cabe atribuir esta diferencia al hecho de que el DSM-III es más descriptivo, y en general no presupone etimologías (causas) no fehacientemente comprobadas. La clasificación psicoanalítica se basa justamente sobre todo en criterios etiológicos, y de aquí las divergencias.


8.2 NEUROSIS

a) Aspectos etiológicos

La ETIOLOGIA estudia las causas de las enfermedades. La etiología de la neurosis abarca tres tipos de consideración:

    1) ¿Qué es lo que hace que una persona sea neurótica?. Para esto, Freud recurre a los conceptos de serie complementaria y sobredeterminación.

    2) ¿Qué es lo que hace que una persona adquiera cierto tipo de neurosis y no otro? Para esto, Freud utilizó, conjuntamente con los anteriores, el concepto de elección de la neurosis.

    Y 3) ¿Qué es lo que hace que cierta persona con el mismo tipo de neurosis que otra desarrolle sin embargo un curso y una constelación de características diferentes? La primera cuestión apunta por ejemplo a diferenciar neurosis de psicosis, la segunda, a diferenciar neurosis obsesiva de neurosis de angustia, y la tercera a diferenciar un neurótico obsesivo de otro neurótico obsesivo. Veamos separadamente las dos primeras cuestiones, que son las que tienen un interés nosográfico.

Freud organizó su concepción etiológica a partir de la idea de ‘serie complementaria’, y lo hizo especialmente en relación a la neurosis, sugiriendo la existencia de una policausalidad o sobredeterminación en la misma:

SERIE COMPLEMENTARIA: Término para explicar la etiología de la neurosis y superar la alternativa que obligaría a elegir entre factores exógenos y endógenos: estos factores son, en realidad, complementarios, pudiendo cada uno de ellos ser tanto más débil cuanto más fuerte es el otro, de tal forma que el conjunto de los casos puede ser ordenado dentro de una escala en la cual los dos tipos de factores varían en sentido inverso; sólo en los dos extremos de la serie se encontraría un solo factor (Laplanche, 400).

Los factores causales que intervienen en la neurosis son ilustrados por Freud mediante un esquema en “Lecciones de introducción al psicoanálisis” (Laplanche, 450), que aparece en el esquema 8.1. Del mismo se desprende que en toda neurosis, intervienen a) factores constitucionales heredados, b) experiencias adquiridas durante la infancia, y c) factores desencadenantes.

Estos factores son complementarios entre sí. Por ejemplo, un factor constitucional débil unido a un gran peso de ciertas experiencias infantiles, producirán una neurosis tanto como la combinación de un factor constitucional fuerte y experiencias infantiles de menor peso. Desde ya, y en el mismo sentido, también debe ponderarse la influencia de los factores desencadenantes.

SOBREDETERMINACION: O determinación múltiple. En general, designa el hecho de que una formación del inconsciente (síntoma, sueño, etc.) remite a una pluralidad de factores determinantes. Una de las formas en que puede entenderse esto es la siguiente: la formación del inconsciente es la resultante de varias causas, mientras que una sola causa no basta para explicarla (Laplanche, 411).

Por ejemplo, en “ESTUDIOS SOBRE LA HISTERIA“, Freud dice que el síntoma histérico está sobredeterminado en la medida en que resulta a la vez de una predisposición constitucional y de una pluralidad de acontecimientos traumáticos (Laplanche, 411/412). En la consideración etiológica, el psicoanálisis también se preocupó por averiguar porqué ciertas personas desarrollaban un tipo de neurosis con preferencia a otros:

ELECCION DE LA NEUROSIS: Conjunto de procesos mediante los cuales un sujeto se ve inducido a la formación de un determinado tipo de psiconeurosis en lugar de otro tipo (Laplanche, 108).

Este problema preocupó siempre a Freud y puede plantearse así: ¿cómo y porqué procesos generales que explican la formación de la neurosis (por ejemplo, el conflicto defensivo) se especifican en organizaciones neuróticas lo bastante diferenciadas para que pueda establecerse una nosografía?

El pensamiento de Freud al respecto fue variando a lo largo de su obra. Sólo resaltemos que el término ‘elección de la neurosis’ apunta a cierto acto del sujeto por el cual los diferentes factores de la serie complementaria adquieran su sentido y su valor motivante (Laplanche, 108/109).

b) Cuadros sintomáticos y caracteropatías

Diversos autores (por ejemplo Kaplan en la tradición anglosajona, Ey en la tradición francesa) coinciden en indicar que, en el psicoanálisis freudiano, la clasificación de las neurosis ha seguido dos criterios diferentes: según los síntomas, y según la estructura de carácter. Así por ejemplo, la denominación ‘histeria’ califica cierta constelación de síntomas, mientras que ‘carácter histérico’ hace referencia a una determinada estructura de carácter.

Por ejemplo, Ey (Ey, 374) indica que la fisonomía clínica de las neurosis se caracteriza por:

a) Por los ‘síntomas neuróticos’. Se trata de trastornos de la conducta, de los sentimientos o de las ideas que ‘manifiestan’ una defensa contra la angustia y constituyen, en relación con este conflicto interno, una transacción de la cual el sujeto obtiene un beneficio secundario. Kaplan denomina a estos cuadros como estados neuróticos sintomáticos, y da ejemplos como la histeria, la fobia, la neurosis obsesiva, etc. (Kaplan, 85). Incluso llega a ubicar también aquí a las parafilias (perversiones), lo que revela la poca nitidez en las fronteras que delimitan las diferentes entidades nosográficas.

b) Por el ‘carácter neurótico del Yo’. Este no encuentra, en la identificación con su propio personaje, buenas relaciones con los demás y un equilibrio interior satisfactorio. Kaplan llama a estos cuadros trastornos de carácter (personalidad), aunque también son conocidos como caracteropatías. Por ejemplo: carácter fóbico, compulsivo, histérico, depresivo, pasivo-agresivo, etc. (Kaplan, 88). Aclaremos las definiciones de carácter y de caracteropatía.

CARACTER: En el sentido psicoanalítico, el carácter es la manera habitual de establecer el yo una armonía entre las tareas representadas por las exigencias internas y el mundo externo (Kaplan, 88).

CARACTEROPATIA: Un patrón o tipo de carácter particular se vuelve patológico cuando sus manifestaciones son tan exageradas que se produce una conducta destructiva hacia el individuo o hacia los demás, o el funcionamiento de la persona se vuelve distorsionado o restringido, y representa una causa de malestar para uno mismo o los demás (Kaplan, 88).

Laplanche y Fenichel son otros autores que advirtieron las diferencias de considerar la neurosis como un cuadro sintomático o como una estructura de carácter. Ambos designan a ésta última como ‘neurosis de carácter’:

NEUROSIS DE CARACTER: Tipo de neurosis en la cual el conflicto defensivo no se traduce por la formación de síntomas claramente aislables, sino por rasgos de carácter, formas de comportamiento o incluso una organización patológica del conjunto de la personalidad (Laplanche, 243). Una neurosis de carácter es aquella donde los síntomas son rasgos de carácter (Rycroft, 80)

En los ‘caracteres neuróticos’, señala Fenichel, la personalidad no parece ser uniforme o estar sólo perturbada por este o aquel suceso interruptor, sino a tal punto manifiestamente desgarrada o deformada, y con frecuencia afectada en tal extensión por la enfermedad, que resulta imposible decir donde termina la ‘personalidad’ y donde empieza el ‘síntoma’. De allí que Fenichel oponga las neurosis de carácter a las neurosis sintomáticas (Fenichel, 33).

c) Nosografía de las neurosis

A lo largo de su pensamiento, Freud fue modificando su clasificación de las neurosis, razón por la cual convendrá seguir un ordenamiento cronológico de sus ideas, hasta llegar a la actual clasificación. A tal efecto, nos basaremos en el esquema 8.2, ligeramente modificado de Laplanche (Laplanche, 238) a los efectos de una mayor claridad. Sólo tengamos presente que Freud no inició desde cero una clasificación nosográfica, sino que se basó, especialmente en cuanto a terminología, en las clasificaciones de la psiquiatría clásica. El término “neurosis”, por ejemplo, no es creación de él.

En 1894 Freud encuentra, estudiando casos de histeria, que la defensa desempeñaba un papel fundamental en esta afección, extendiendo luego su conclusión a otras patologías como las fobias, las obsesiones y ciertas psicosis, con lo cual termina llamándolas a todas “psiconeurosis de defensa” (o “neurosis de defensa”, o “neuropsicosis”). Así:

PSICONEUROSIS DE DEFENSA: Término de Freud de los años 1894- 1896 para designar ciertas afecciones psiconeuróticas (histeria, fobia, obsesión, ciertas psicosis), poniendo en evidencia en ellas el papel, descubierto en la histeria, del conflicto defensivo (Laplanche, 320).

Dentro de las psiconeurosis de defensa, Freud estudió especialmente las histerias, que clasificó, según un criterio patogenético (en cuanto a su mecanismo de origen), en tres tipos: histeria de defensa, histeria hipnoide e histeria de retención.

HISTERIA DE DEFENSA: Se caracteriza por la actividad de defensa que el sujeto ejerce frente a las representaciones susceptibles de provocar afectos displacenteros. Es el prototipo de las psiconeurosis de defensa, y sobre ella recaerá casi todo el interés de Freud por estas épocas (Laplanche, 173/174).

HISTERIA HIPNOIDE: Término usado por Breuer y Freud en 1894/95. Forma de histeria que tendría su origen en los estados hipnoides; el sujeto no puede integrar en su persona y su historia las representaciones que aparecen durante esos estados. Aquellas forman entonces un grupo psíquico separado, inconsciente, capaz de provocar efectos patógenos (Laplanche, 174).

Dos conceptos podemos vincular con la histeria hipnoide: el estado hipnoide y la histeria traumática.

1) ESTADO HIPNOIDE: Término de Breuer que designa un estado de conciencia análogo al producido por la hipnosis: durante él los contenidos de conciencia que aparecen apenas entran, o no entran en absoluto, en ligazón asociativa con el resto de la vida mental, y la consecuencia sería la formación de grupos de asociaciones separadas. Breuer ve en el estado hipnoide, que introduce una escisión en la vida psíquica, el fenómeno constitutivo de la histeria (Laplanche, 130). En lo dicho se asemejan mucho el estado hipnoide y la hipnosis, solamente que esta última es artificial, provocada, mientras que el estado hipnoide es la forma clínica natural de la histeria homónima.

2) HISTERIA TRAUMATICA: Tipo de histeria descripto por Charcot donde los síntomas somáticos, en especial la parálisis, aparecen a menudo tras un periodo de latencia, consecutivamente a un traumatismo físico, pero sin que este pueda explicar mecánicamente los síntomas (Laplanche, 175).

El esquema de la histeria hipnoide recoge los dos elementos, señalados por Charcot: el traumatismo psíquico (por oposición al físico) y el estado psíquico especial (estado hipnoide, susto) durante el cual aquel acontece (Laplanche, 176).

HISTERIA DE RETENCION: Diferenciada por Breuer y Freud en 1894- 95. Su patogenia se caracteriza porque los afectos no han podido ser descargados por abreacción, sobre todo en razón de circunstancias exteriores desfavorables. Freud encontrará que detrás de esta retención hay siempre una defensa (Laplanche, 175).

Todas estas afecciones psiconeuróticas que Freud venía estudiando tenían dos rasgos importantes: implicaban una actividad defensiva, como quedó dicho, pero además tenían su raíz en conflictos sexuales infantiles. Sin embargo, en 1898 Freud encuentra que hay otras neurosis donde el conflicto, si bien también sexual, no era infantil sino actual, con lo que amplió su nosografía distinguiendo las psiconeurosis de las ‘neurosis actuales’:

NEUROSIS ACTUAL: Neurosis que Freud distingue de las psiconeurosis en dos puntos:

a) el origen de las neurosis actuales no debe buscarse en conflictos infantiles sino en el presente (en desórdenes de la vida sexual actual), y

b) los síntomas no constituyen una expresión simbólica y sobredeterminada, sino que resultan directamente de la falta o inadecuación de la satisfacción sexual (Laplanche, 240). O sea, el mecanismo de formación del síntoma no es simbólico sino somático. Lo único en común con las psiconeurosis era la naturaleza sexual del conflicto.

Freud distinguió tres tipos de neurosis actuales: neurosis de angustia, neurastenia e hipocondría, aunque ésta última la agregó bastante tiempo después:

NEUROSIS DE ANGUSTIA: Neurosis que Freud distinguió: a) desde lo sintomatológico, de la neurastenia, por el predominio de la angustia (expectación ansiosa, ataques de angustia o equivalente somático de ésta); y b) desde lo etiológico, de la histeria: en la neurosis de angustia hay una acumulación de excitación sexual que se transformaría directamente en síntoma sin mediación psíquica (Laplanche, 242).

NEURASTENIA: Antes de Freud era un cuadro de fatiga física de origen ‘nervioso’, y con diversos síntomas. Freud mantiene el nombre reservándolo para una neurosis autónoma caracterizada por la impresión de fatiga física, cefaleas, dispepsia, constipación, parestesias espinales y empobrecimiento de la actividad. Busca una etiología en un funcionamiento sexual incapaz de resolver en forma adecuada la tensión libidinal (masturbación) (Laplanche, 235/236).

HIPOCONDRIA: Temor a estar enfermo o a enfermarse (Fenichel, 301). En una primera etapa Freud incluyó la hipocondría entre las neurosis actuales, pero luego las hizo corresponder con las neurosis narcisistas, correspondencia no sólo justificada por analogías estructurales, sino también por el hecho de que el síntoma de la neurosis actual es, a menudo, el núcleo y la fase precursora del síntoma psiconeurótico (Laplanche, 241).

Si Freud relacionó la hipocondría con las neurosis actuales y con las neurosis narcisistas, es porque algo tiene de cada una de ellas. Fenichel explica esto así: la hipocondría puede explicarse o bien como que la falta de descarga sexual produce malestar físico (aquí sería una neurosis actual), o bien como que la retracción de la libido del objeto al yo haga al enfermo prestar atención a su cuerpo (y aquí sería una neurosis narcisista) (Fenichel, 299).

Hoy en día, el concepto de neurosis actual tiende a desaparecer, en la medida en que, sea cual fuese el valor desencadenante que posean los factores actuales, se encuentra siempre en los síntomas la expresión simbólica de conflictos más antiguos (Laplanche, 241), es decir, las neurosis actuales serían reducibles a las psiconeurosis, que es la otra gran clasificación de las neurosis en general. Por ejemplo, analizando la hipocondría, hemos ya dicho que Freud vio en el síntoma de esa neurosis actual el núcleo y la fase precursora del síntoma psiconeurótico.

Quedan entonces diferenciadas los dos grandes grupos de neurosis: las neurosis actuales, ya vistas, y las psiconeurosis (o simplemente neurosis). En términos de Rycroft, las neurosis actuales son debidas a causas presentes y explicables en términos de los hábitos sexuales del paciente, y las psiconeurosis en cambio son debidas a causas pasadas y explicables sólo en términos de la personalidad e historia del paciente (Rycroft, 80). Veamos más en detalle estas últimas.

PSICONEUROSIS: Término usado por Freud para caracterizar las afecciones psíquicas cuyos síntomas constituyen la expresión simbólica de los conflictos infantiles, a saber, las neurosis de transferencia y las neurosis narcisistas (Laplanche, 320).

Kaplan resume en los siguientes puntos el desarrollo de las psiconeurosis, o simplemente neurosis:

    1) Existe un conflicto interno entre las pulsiones y el miedo que impide la descarga pulsional;

    2) las pulsiones sexuales están implicadas en este conflicto;

    3) el conflicto no ha sido ‘elaborado’ para conducir a una solución realista. En vez de ello, las pulsiones que buscan una descarga han sido expulsadas de la conciencia a través de la represión u otro mecanismo de defensa;

    4) la represión simplemente ha convertido las pulsiones inconscientes, no les ha quitado su poder ni las ha hecho inocuas; por consiguiente, las tendencias reprimidas (síntomas neuróticos disfrazados) han luchado por volver a la conciencia;

    5) en la primera infancia existía una neurosis rudimentaria basada en el mismo tipo de conflicto (Kaplan, 85). Los términos ‘psiconeurosis’ y ‘neurosis’ suelen tomarse como sinónimos:

NEUROSIS: Afección psicógena cuyos síntomas son la expresión simbólica de un conflicto psíquico que tiene sus raíces en la historia infantil del sujeto y constituyen compromisos entre el deseo y la defensa (Laplanche, 236).

Transcribamos brevemente aquí la idea de neurosis según dos autores: Fenichel, que destaca el aspecto económico, y Ey que destaca el aspecto dinámico de la enfermedad. Para Fenichel, todos los fenómenos neuróticos tienen por base insuficiencias del aparato normal de control. Pueden ser comprendidos como descargas de emergencia involuntaria, que sustituyen a las descargas normales (Fenichel,32).

Para Ey, las neurosis son enfermedades de la personalidad caracterizadas por conflictos intrapsíquicos que inhiben las conductas sociales. Producen más bien una perturbación del equilibrio interior, más que una alteración de sus sistema de la realidad (Ey, 374).

Laplanche aclara que hoy en día, cuando se utiliza la expresión ‘neurosis’, tiende a ser aplicada a formas clínicas relacionadas con la neurosis obsesiva, la histeria y la neurosis fóbica. Así, la nosografía actual distingue neurosis, psicosis, perversiones y afecciones psicosomáticas, mientras que se discute la posición nosográfica de las denominadas neurosis actuales, neurosis traumáticas y neurosis de carácter (Laplanche, 236).

Retomando el esquema de la evolución histórica del pensamiento de Freud, podemos decir que a partir de 1915 éste empieza a utilizar un nuevo criterio para clasificar a las psiconeurosis. Estas abarcarán ahora dos grandes grupos: las neurosis narcisistas y las neurosis de transferencia:

NEUROSIS NARCISISTA: Afección mental caracterizada por el retiro de la libido sobre el yo. Abarca el conjunto de las psicosis funcionales (los síntomas no son efecto de lesiones orgánicas). El término tiende actualmente a desaparecer del lenguaje psiquiátrico y psicoanalítico (Laplanche, 249).

Más tarde, en “NEUROSIS Y PSICOSIS” (1924) Freud distinguirá las neurosis narcisistas no solamente de las neurosis de transferencia sino también de las psicosis (Laplanche, 249). En “DUELO Y MELANCOLIA” (1917) ya caracterizaba como neurosis narcisista a la MELANCOLIA, explicándola a partir de la identificación del yo con el objeto perdido (Laplanche, 436). Los accesos melancólicos aparecen intercalados con accesos de MANIA o euforia.

NEUROSIS DE TRANSFERENCIA: Por oposición a la neurosis narcisista, la libido está siempre desplazada sobre objetos reales o imaginarios, en lugar de estar retirada de estos sobre el yo. De ello resulta que son más accesibles al tratamiento psicoanalítico, ya que se prestan a la constitución, durante la cura, de una neurosis de transferencia ‘artificial’, o sea no entendida como entidad nosográfica sino como una neurosis ‘provocada’ (Laplanche, 215). Aquí nos interesa sólo el sentido nosográfico.

Dentro de las neurosis de transferencia, Freud ubicará:

a) la neurosis obsesiva, y

b) la neurosis histérica o simplemente histeria, dentro de la cual a su vez está la histeria de angustia o neurosis fóbica, y la histeria de conversión. En los tres casos (Bodni, 129) el conflicto básico gira en torno del drama edípico, con el complejo de castración.

NEUROSIS OBSESIVA: En su forma más típica, el conflicto psíquico se expresa por los síntomas llamados compulsivos: ideas obsesivas, compulsión a realizar actos indeseables, lucha contra estos pensamientos y tendencias, ceremoniales conjuratorios, etc., y por un tipo de pensamiento caracterizado especialmente por la rumiación mental, la duda, los escrúpulos, y que conduce a inhibiciones del pensamiento y la acción (Laplanche, 250).

Freud aisló sucesivamente la especificidad etiopatogénica de la neurosis obsesiva desde el punto de vista de los mecanismos defensivos (desplazamiento del afecto hacia representaciones más o menos alejadas del conflicto original, aislamiento, anulación retroactiva), desde el punto de vista pulsional (ambivalencia, fijación a la fase anal y regresión) y, por último, desde el punto de vista tópico (relación sadomasoquista interiorizada en forma de tensión entre el yo y un superyó muy cruel).

En ciertos cuadros clínicos los síntomas no se ven a primera vista (Laplanche, 250).

Freud, en la CONFERENCIA 17 “EL SENTIDO DE LOS SíNTOMAS“, señala los tres síntomas básicos de la neurosis obsesiva:

    a) el paciente tiene ideas fijas, generalmente absurdas;

    b) experimenta impulsos extraños a él; y

    c) realiza actos contra su voluntad y desprovistos de placer, actos que son una huida de tentaciones sexuales o agresivas, y que toman la forma de rituales. Según el enfermo, predominará la idea, el impulso o el acto.

Janet distinguía dos grandes tipos de neurosis (Laplanche, 237): la histeria y la PSICASTENIA. Esta última concuerda en gran parte con lo que Freud designa como neurosis obsesiva.

HISTERIA: Neurosis que ofrece cuadros clínicos muy variados.

Se llama a veces también NEUROSIS HISTERICA.

La especificidad de la histeria está en el predominio de cierto tipo de identificación, de ciertos mecanismos (especialmente la represión, a menudo manifiesta), y en el afloramiento del conflicto edípico que se desarrolla principalmente en los registros fálico y oral (Laplanche, 171).

En relación con la histeria aparece el concepto de SIMBOLO MNEMICO. Es un término que utilizó Freud en sus primeros escritos para calificar el síntoma histérico.

Por ejemplo, los síntomas de Ana O. son símbolos mnémicos de la enfermedad y muerte de su padre, o sea símbolos del trauma patógeno o del conflicto (Laplanche, 410).

En la sistematización de Laplanche, hay dos formas de histeria: histeria de angustia e histeria de conversión.

HISTERIA DE ANGUSTIA: Neurosis cuyo síntoma central es la fobia (Laplanche, 172). La angustia está fijada de forma más o menos estable a un determinado objeto exterior (fobias) (Laplanche, 171).

Estrictamente no es sinónimo de NEUROSIS FOBICA. No sería correcto llamarla así porque el desplazamiento sobre un objeto fóbico es secundario a la aparición de una angustia libre, no ligada a un objeto, o sea primariamente es una histeria de angustia (Laplanche, 173).

HISTERIA DE CONVERSION: Histeria donde el conflicto psíquico se simboliza en los más diversos síntomas corporales, paroxísticos (ejemplo: crisis emocionales con teatralidad) o duraderos (ejemplo: anestesias, parálisis histéricas, sensación de ‘bolo’ faríngeo, etc.) (Laplanche, 171).

En relación con la histeria de conversión hay 2 conceptos: complacencia somática y zona histerógena.

    1) COMPLACENCIA SOMATICA: Expresión introducida por Freud en el caso Dora para explicar la ELECCION DE LA NEUROSIS histérica y la elección del órgano o del aparato corporal en el cual tiene lugar la conversión: el cuerpo (especialmente en el histérico) o un determinado órgano proporcionaría un material privilegiado para la expresión simbólica del conflicto inconsciente (Laplanche, 55).

    2) ZONA HISTEROGENA: Es aquella región del cuerpo de la cual Charcot, y más tarde Freud, mostraron que era, en ciertos casos de histeria de conversión, el asiento de fenómenos sensitivos especiales; calificada por el enfermo de dolorosa, esta región aparece al examen como libidinalmente catectizada, y su excitación provoca reacciones parecidas a las que acompañan el placer sexual y que pueden llegar hasta un ataque histérico (Laplanche, 476).

Hacia 1924, Freud vuelve a reestructurar su clasificación anterior, distinguiendo 3 tipos: neurosis de transferencia, neurosis narcisistas y psicosis, siendo la neurosis narcisista una categoría intermedia entre las neurosis y las psicosis.

d) Otras categorías

Fuera de los tipos de neurosis vistos precedentemente, hay otros cuadros formulados por S. Freud:

    1895. Neurosis mixta

    1920. Neurosis de destino

    1920. Neurosis traumática

NEUROSIS MIXTA: Forma de neurosis caracterizada por la coexistencia de síntomas que provendrían, según Freud, de neurosis etiológicamente distintas (Laplanche, 248).

NEUROSIS DE DESTINO: (En rigor, Freud habla de compulsión de destino). Designa una forma de existencia caracterizada por el retorno periódico de las mismas concatenaciones de acontecimientos, generalmente desgraciados, a los cuales parece hallarse sometido el sujeto como a una fatalidad exterior, mientras que, según el psicoanálisis, se deben buscar los factores de este fenómeno en el inconsciente y, específicamente, en la compulsión a la repetición (Laplanche, 245).

En relación con este concepto está el de NEUROSIS DE FRACASO, que designa la estructura psicológica de toda una gama de individuos, desde los que, de un modo general, parecen ser los artífices de su propia desgracia, hasta aquellos que no pueden soportar el conseguir precisamente lo que parecen desear ardientemente (Laplanche, 247). Freud no consideró esta forma como un cuadro neurótico más, sino apenas como un primer síntoma (Laplanche, 248).

NEUROSIS TRAUMATICA: Tipo de neurosis donde los síntomas aparecen consecutivamente a un choque emotivo, generalmente ligado a una situación donde el sujeto sintió amenazada su vida (Laplanche, 252).

En el momento del choque se manifiesta por una crisis paroxística, que puede provocar estados de agitación, estupor o confusión mental. Su evolución ulterior, casi siempre después de un intervalo libre, permitiría distinguir esquemáticamente dos casos:

    a) El trauma actúa como elemento desencadenante, revelador de una estructura neurótica preexistente; y

    b) El trauma posee una parte determinante en el contenido mismo del síntoma (repetición mental del acontecimiento traumático, pesadillas repetitivas, trastornos del sueño, etc.), que aparece como un intento reiterado de ‘ligar’ y descargar por abreacción el trauma; tal fijación al trauma se acompaña de una inhibición, más o menos generalizada, de la actividad del sujeto. Generalmente el nombre de neurosis traumática es reservado por Freud y los psicoanalistas para designar este último cuadro (Laplanche, 252/53).

En relación con las neurosis traumáticas, interesa aquí la definición de:

TRAUMA: Acontecimiento de la vida del sujeto caracterizado por su intensidad, la incapacidad del sujeto para responder a él adecuadamente y el trastorno y los efectos patógenos duraderos que provoca en la organización psíquica. En términos económicos, el traumatismo se caracteriza por un aflujo de excitaciones excesivo, en relación con la tolerancia del sujeto y su capacidad de controlar y elaborar psíquicamente dichas excitaciones (Laplanche, 447).

Fenichel asigna especial importancia a las neurosis traumáticas, ya que clasifica el conjunto de las neurosis en dos grandes grupos: NEUROSIS TRAUMATICAS y PSICONEUROSIS, aunque puede haber combinaciones de ambas.

Refiere este autor que todo fenómeno neurótico implica una insuficiencia del aparato normal de control. Por lo tanto aparecen descargas de emergencia que sustituyen las descargas normales, que el yo ya no puede dominar. Tal insuficiencia puede producirse por una excesiva cantidad de excitación (y entonces tenemos las neurosis traumáticas), o bien por un bloqueo previo de la descarga (y entonces tenemos las psiconeurosis, que son para Fenichel el resultado de un conflicto entre las exigencias instintivas y las fuerzas defensivas del yo) (Fenichel, 33-36).

Ilustremos con una metáfora ambas posibilidades: un tanque de agua puede empezar a acumular mucho líquido (muchas excitaciones) por dos razones: porque recibe mucho líquido en poco tiempo y no da tiempo a un desagote rápido por la pequeña abertura inferior (neurosis traumática) o porque, sin recibir tanto líquido, decidimos tapar dicha abertura (psiconeurosis).

Síntomas típicos de las neurosis traumáticas son: accesos emotivos fuertes, insomnio, sueños típicos donde se experimenta el trauma una y otra vez, repeticiones del mismo durante el día en forma de fantasías, pensamientos o sensaciones, y complicaciones psiconeuróticas secundarias (Fenichel, 142).

Finalmente, tengamos presente que, fuera del pensamiento freudiano, se han desarrollado nuevas categorías de neurosis, como por ejemplo las neurosis de fracaso y las neurosis familiares de René Laforgue, las neurosis de abandono de los psicoanalistas suizos, y otras muchas.

8.3 PSICOSIS

a) Definición preliminar

Las psicosis abarcan una gran cantidad de enfermedades mentales, por lo que su definición será por fuerza muy amplia:

PSICOSIS: Tanto la psiquiatría como el psicoanálisis utilizan este término para describir esas enfermedades mentales que tienden a colocar a sus víctimas en una situación ‘non compos mentis’ (que significa aproximadamente ‘no dueños de sí mismos’), en contraste con las neurosis, donde la salud del paciente nunca está en duda.

Las definiciones psiquiátricas se hacen generalmente en términos de falta de insight del paciente con respecto al hecho de que está enfermo; las definiciones psicoanalíticas incluyen, por lo general, una referencia a una falla en la prueba de realidad (Rycroft, 96).

Las psicosis están entonces ubicadas dentro de una categoría más amplia, la ENFERMEDAD MENTAL, la cual según Rycroft abarca tres entidades clínicas diferentes: las psicosis, las psiconeurosis y los trastornos de conducta (Rycroft, 77). Desde ya, hay muchas otras clasificaciones de las enfermedades mentales.

Por ejemplo Kraepelin, el padre de la psiquiatría moderna, consideraba que las principales enfermedades mentales pueden dividirse en dos grupos: la demencia precoz y la psicosis maníaco-depresiva (Rycroft, 96), ambas incluibles hoy dentro de las psicosis.

b) Caracterización psiquiátrica

Veamos en primer lugar el sentido psiquiátrico del término, como forma de introducirnos luego en el planteo psicoanalítico.

Según Laplanche, las psicosis abarcan para la psiquiatría toda una serie de enfermedades mentales, tanto si son manifiestamente organogenéticas, como la parálisis general progresiva, como si su causa última es problemática, como la esquizofrenia (Laplanche, 321).

Indica Rycroft, en efecto, que la psiquiatría distingue entre PSICOSIS ORGANICAS. debidas a enfermedades orgánicas demostrables, y PSICOSIS FUNCIONALES, en las cuales no hay lesión orgánica demostrable.

Existe al respecto una controversia entre las escuelas orgánicas y psicodinámicas en psiquiatría: para las escuelas orgánicas las psicosis funcionales obedecen a causas físicas y constitucionales aún no descubiertas, mientras que para las escuelas psicodinámicas son enfermedades psicogénicas, que difieren de las neurosis sólo por su mayor gravedad.

El mismo autor indica que las definiciones psiquiátricas de psicosis se hacen generalmente en términos de una falta de insight del paciente en cuanto al hecho de que está enfermo (Rycroft, 96).

c) Caracterización psicoanalítica

Las definiciones psicoanalíticas de psicosis incluyen por lo general una referencia a una falla en la prueba de la realidad (Rycroft, 96). Así, nos refiere Laplanche que en psicoanálisis es sobre todo una perturbación primaria de la relación libidinal con la realidad lo que constituye el denominador común de las psicosis, siendo la mayoría de los síntomas manifiestos (especialmente la construcción delirante) tentativas secundarias de restauración del lazo objetal (Laplanche, 321).

Más específicamente: para Freud la psicosis se caracteriza entre otras cosas por la incapacidad del paciente de tener un interés emocional normal por otras personas y cosas. La energía retirada de las relaciones de amor empobrecidas produce un interés anormalmente excesivo por las funciones corporales y atributos psíquicos del yo, y el psicótico pone su interés emocional más en la palabra que en lo que esta representa.

Muchos de los síntomas más eminentes de la psicosis son secundarios a esta pérdida primaria de la capacidad de amar a los demás. Freud concluyó también que las ideas delirantes, las alucinaciones y ciertas formas de conducta desorganizada representaban esfuerzos rudimentarios por parte del paciente para restaurar sus perdidos sentimientos con los objetos (Kaplan, 89).

El proceso psicótico es descripto por Freud en forma general, en trabajos medulares como “NEUROSIS Y PSICOSIS” y EN “LA PéRDIDA DE LA REALIDAD EN LAS NEUROSIS Y PSICOSIS“.

En el primero de estos trabajos, establece que el conflicto central de las psicosis se da entre el Yo y el mundo exterior, a diferencia del conflicto neurótico, establecido entre el YO Y EL ELLO.

Esta es la diferencia genética más importante entre ambas afecciones. En el segundo trabajo mencionado, Freud insiste en esta diferencia, y explica que en las neurosis el Yo, obedeciendo a las exigencias de la realidad, reprime una parte del Ello, mientras que en las psicosis el Yo, dependiendo ahora del Ello, se retrae de la realidad externa. Esto daría como resultado que en la neurosis domine el influjo de la realidad, mientras que en las psicosis domine el influjo del Ello, siendo la pérdida de la realidad un fenómeno típico de la psicosis y ajeno a la neurosis (Viganó, 29).

d) Clasificación de las psicosis

Hay muchas clasificaciones distintas de las psicosis. El carácter introductorio de la presente guía nos obliga a manejarnos con una clasificación que puede tomarse como punto de referencia más o menos habitual, y que aparece en el esquema 8.3.

La primera gran clasificación divide las psicosis en orgánicas y funcionales, como hemos dicho, y donde el criterio es eminentemente etiológico: causas orgánicas comprobables para las primeras, y ausencia de lesiones orgánicas comprobables para las segundas. Como el interés del psicoanálisis está en los factores psicógenos, su atención se ha dirigido fundamentalmente hacia las psicosis funcionales, y a estas nos atendremos en lo que sigue.

Tanto la psiquiatría como el psicoanálisis reconocen tres psicosis funcionales: esquizofrenia, psicosis maníaco-depresiva y paranoia, pese a que esta última es considerada algunas veces como una variante de la primera (Rycroft, 96). Veremos suscintamente cada una de ellas, tomando en consideración la descripción psiquiátrica y la explicación freudiana.

PSICOSIS MANIACO-DEPRESIVA: Psicosis donde se alternan los periodos de manía y de depresión. El paciente sufre una serie de ataques cíclicos de elación y depresión, con intervalos de normalidad (Rycroft, 96).

Aclaremos aquí los conceptos de manía y de elación, íntimamente vinculados entre sí, así como el término de melancolía, habitualmente ligado a la psicosis maníaco-depresiva.

ELACION: Sensación de euforia que ocurre típicamente después de un triunfo. Como término patológico, es la emoción que acompaña a la manía, y psicoanalíticamente se la entiende como una sensación de triunfo del yo sobre el superyó, cuya imaginaria hostilidad es responsable de la depresión en la fase depresiva de la psicosis maníaco-depresiva (Rycroft, 49, 75).

MANIA: Es considerada como una de las dos fases de la psicosis maníaco-depresiva, y se caracteriza por la elación, por una aceleración psicomotriz (una aceleración grosera de la actividad mental y física), y por una fuga de ideas (pensamiento rápido basado en asociaciones superficiales, e indisciplinado por falta de autocrítica) (Rycroft, 75).

MELANCOLIA: es un término en desuso para lo que ahora se llama depresión (en especial la depresión endógena) o fase depresiva de la psicosis maníaco-depresiva (Rycroft, 76). La bibliografía psicoanalítica es unánime al considerar la depresión melancólica como una forma patológica del duelo, siendo el objeto perdido un ‘objeto interno’ y no una persona real (Rycroft, 45).

Sinteticemos la explicación psicoanalítica de la psicosis maníaco-depresiva, siguiendo los lineamientos de Kaplan y Sadock.

Este tipo de pacientes tiene un tipo particular de dependencia narcisista infantil de su objeto de amor. Para compensar sus sentimientos de indignidad requiere un aporte constante de amor de un objeto amado y muy valorado. Mientras este objeto dura, el paciente puede funcionar con mucha eficacia, pero por sus tendencias autopunitivas, elige un objeto que terminará perdiéndose, con la consiguiente desilusión.

Así, él mismo crea las bases de su enfermedad, y comienza la fase depresiva. Cuando esta última cede se da paso a una exaltación temporal (manía) cuando las metas y objetos narcisistas importantes parecen estar de nuevo al alcance, cuando han sido modificados o reducidos lo suficiente para ser alcanzables en una forma realista, cuando han sido rechazados completamente o cuando el yo se repone de su choque narcisista recuperando su autoestima por distintos medios. La manía representa un medio de evitar la depresión interna.

Comprende la negación de la realidad interna, dolorosa, y la huida a la realidad externa, pues la persona maníaca no desea enterarse de sus propios sentimientos, no puede permitirse la empatía con los demás y está emocionalmente aislada (Kaplan, 90).

Freud explica la depresión melancólica especialmente en “DUELO Y MELANCOLIA” (1917). Allí afirma que, mientras en el duelo normal el sujeto puede catectizar nuevos objetos con la libido antes depositada en el objeto perdido, en la melancolía la libido no es desplazada sobre nuevos objetos sino sobre el yo, es decir, se produce una identificación del yo con el objeto perdido.

Así, los reproches del yo hacia la persona perdida se convierten en autorreproches, dirigidos desde la conciencia moral (o lo que más tarde Freud llamará superyó).

La melancolía tiende a transformarse en manía, y otras veces hay una alternancia cíclica entre ellas. Ambas afecciones estarían relacionadas, según Freud, porque mientras la melancolía lucha por retener al objeto perdido identificado con el yo, la manía lucha por liberarse de dicha identificación.

ESQUIZOFRENIA: Grupo de enfermedades que se presentan clínicamente como muy distintas entre sí, pero donde es posible encontrar ciertos rasgos comunes: incoherencia del pensamiento, de la acción y de la afectividad (designadas con las palabras clásicas discordancia, disociación, disgregación), la separación de la realidad con replegamiento sobre sí mismo y predominio de una vida interior entregada a las producciones de la fantasía (autismo), actividad delirante más o menos acentuada, siempre mal sistematizada; por último, el carácter crónico de la enfermedad, que evoluciona con ritmos muy diversos hacia un ‘deterioro’ intelectual y afectivo, conduciendo a menudo a estados de aspecto demencial, constituye, para la mayoría de los psiquiatras, un rasgo fundamental sin el cual no puede diagnosticarse esquizofrenia (Laplanche, 128).

Originalmente, Kraepelin designó este grupo de patologías como ‘demencia precoz’, aludiendo al hecho de que aparecía en la adolescencia (Rycroft, 44). Más tarde Bleuler prefirió llamarlo ‘esquizofrenia’ (mente dividida o disociada) con el fin de resaltar lo que él consideraba el síntoma fundamental: la disociación o escisión (Spaltung) (Laplanche, 128) (Rycroft, 52). Aclaremos estos últimos términos:

DISOCIACION: Designa…

    1) Situación donde dos o más procesos coexisten sin llegar a estar conectados o integrados, y

    2) proceso defensivo que lleva a dicha situación. Suele hablarse de disociación con referencia a procesos (por ejemplo disociación del estado consciente), y de escisión en relación con estructuras (escisión del yo) (Rycroft, 47).

ESCISION DEL YO: Término utilizado por Freud para designar un fenómeno muy particular observado especialmente en el fetichismo y las psicosis: la coexistencia, dentro del yo, de dos actitudes psíquicas respecto a la realidad exterior en cuanto ésta contraría una exigencia pulsional: una de ellas tiene en cuenta la realidad, la otra reniega de la realidad sustituyéndola por una producción del deseo.

Ambas actitudes coexisten sin influirse recíprocamente (Laplanche, 125). En general, ‘escisión’ designa un proceso por el cual una estructura mental pierde su integridad y es reemplazada por 2 o más estructuras-partes (Rycroft, 52).

No es lo mismo un esquizofrénico que un esquizoide.

ESQUIZOIDE:

    1. Originalmente, persona donde hay un divorcio entre las funciones emocionales e intelectuales. El término deriva de Bleuler, quien sostuvo que tal divorcio era el trastorno esencial de la esquizofrenia.

    2. Por extensión, cualquier persona cuyas características sugieran una comparación con la esquizofrenia o que, de convertirse en psicótico, es más propensa a convertirse en esquizofrénico que en maníaco-depresivo.

    3. De aquí, por extensión mayor, retraído, receloso, que tiende a tener una intensa vida de fantasía (Rycroft, 53).

Enfoque freudiano de la esquizofrenia.- La esquizofrenia es planteada como un fenómeno regresivo a estadios muy primitivos del desarrollo. La fijación predisponente debe situarse al comienzo del desarrollo que conduce del autoerotismo al amor objetal (Laplanche, 130).

La regresión esquizofrénica se precipita normalmente por una pérdida o frustración, como consecuencia de la cual el sujeto retira la libido del mundo exterior (Kaplan, 90).

Esta libido es a continuación cargada sobre el yo, dando lugar por ejemplo a estados de grandeza megalomaníaca por la carga sobre el yo, y a actitudes de desinterés, mutismo, negativismo u hostilidad (Fenichel, 469) por la descarga de la realidad exterior.

Este retorno de la libido sobre el yo fue designado por Freud RETRACCION de la libido, a diferencia de la INTROVERSION, típica de la neurosis, donde la libido carga objetos fantaseados.

En una segunda etapa, el esquizofrénico desarrolla un proceso de restitución, donde intenta reenviar la libido yoica nuevamente hacia el mundo exterior: síntomas restitutivos son por ejemplo las alucinaciones y los delirios. En suma, el proceso esquizofrénico puede ser descripto en términos de retracción primero, y restitución después, teniendo cada proceso su propia sintomatología. Aclaremos el significado de restitución dentro de la teoría freudiana:

RESTITUCION: Proceso por medio del cual un paciente esquizofrénico o paranoide construye delirios que le restauran un sentido de significación. Según Freud (1911) el paranoide experimenta una catástrofe interna, simbolizada con frecuencia por la idea de una catástrofe mundial, cuyo resultado es que todo le resulta indiferente e intrascendente. Luego construye delirios que restauran el significado del mundo.

“La formación delirante, que tomamos como un producto patológico, es en realidad un intento de recuperación, un proceso de reconstrucción” (Rycroft, 103).

El proceso esquizofrénico es también descripto por Freud, como hemos visto, en términos de un conflicto entre el yo y la realidad exterior, en el marco de su descripción de las psicosis en general.

Un párrafo de Laplanche sintetiza las explicaciones en términos de retracción-restitución y la planteada en términos de conflicto yo-realidad: en las psicosis se produce al principio una ruptura entre el yo y la realidad, que deja al yo bajo el dominio del Ello; en un 2º tiempo, el yo reconstituiría una nueva realidad, conforme a los deseos del ello (Laplanche, 323). En el primer tiempo ocurre la retracción libidinal, y en el segundo la restitución.

Mencionemos, finalmente, el problema esquizofrénico en términos de representaciones de cosa y de palabra. Freud sostuvo que en la esquizofrenia, el paciente aparta catexia de las representaciones de las cosas (o sea, las despoja de significación) y luego trata a las representaciones de las palabras como si fueran cosas, construyendo un mundo delirante sobre la base de palabras y no de objetos.

En el pensamiento esquizofrénico, las palabras están sujetas al proceso primario, o sea, son tratadas como la gente normal trata a las imágenes visuales en los sueños (Rycroft, 91), o sea, recurre a mecanismos como la condensación, el desplazamiento, etc. Freud se ve obligado a introducir su hipótesis de las representaciones de cosa y de palabra, precisamente, para poder explicar el proceso esquizofrénico al respecto (Wyss, 94).

Clasificación de las esquizofrenias.- Clásicamente, la psiquiatría distingue tres formas de esquizofrenia: hebefrénica, catatónica y paranoide (Laplanche, 128) (Rycroft, 53). En otras clasificaciones se agrega la forma clínica simple (Viganó, 95), y en la última versión del DSM, en el DSM-IV, se consideran los subtipos paranoide, desorganizado, catatónico, indiferenciado y residual (DSM-IV, 284).

PARANOIA: Psicosis crónica caracterizada por un delirio más o menos sistematizado, el predominio de la interpretación, la ausencia de debilitación intelectual, y que generalmente no evoluciona hacia la deteriorización. Freud incluye en la paranoia no sólo el delirio de persecusión, sino también la erotomanía, el delirio celotípico y el delirio de grandeza (Laplanche, 270).

No debe confundirse la paranoia con la esquizofrenia paranoide. En la paranoia, los delirios están organizados en un sistema coherente, mientras que en la esquizofrenia paranoide están mal sistematizados (Rycroft, 86).

Asimismo, en el contexto de la nosografía establecida por Freud, hay una relación específica entre paranoia y esquizofrenia, que consignamos en el párrafo siguiente.

Hemos visto la clasificación de las psicosis en psicosis maníaco-depresiva, esquizofrenia y paranoia. Nos resta sintetizar las diversas modificaciones que realizó Freud a lo largo del tiempo en relación con la nosografía de las psicosis, modificaciones que aparecen esquematizadas en el esquema 8.2.

En ese esquema, podemos ver 3 etapas:

    1) Hasta 1898, Freud no hizo una distinción especial e incluyó ciertas psicosis dentro de las psiconeurosis.

    2) A partir de 1915, Freud distingue, dentro de las psiconeurosis, las neurosis de transferencia y las neurosis narcisistas, siendo estas últimas las psicosis funcionales (sin lesión orgánica).

    3) Hacia 1924, Freud distingue por un lado las neurosis narcisistas y por el otro las psicosis. Dentro de estas últimas ubicará a la esquizofrenia y a la paranoia, mientras que la psicosis maníaco-depresiva persistiría incluida como neurosis narcisista. Hoy en día, hemos indicado, se incluye dentro de las psicosis la esquizofrenia, la paranoia y la psicosis maníaco-depresiva.

Nos resta aclarar la relación freudiana entre paranoia y esquizofrenia, y como juega en este contexto la entidad designada como parafrenia.

PARAFRENIA:

    a) Término propuesto por Kraepelin para designar psicosis delirantes crónicas que, como la paranoia, no se acompañan de debilitación intelectual ni evolucionan hacia la demencia, pero se asemejan a la esquizofrenia por sus construcciones delirantes ricas y mal sistematizadas, a base de alucinaciones y fabulaciones.

    b) Término propuesto por Freud para designar, sea la esquizofrenia (“parafrenia propiamente dicha”), sea el grupo paranoia-esquizofrenia. En la actualidad, la acepción de Kraepelin ha prevalecido totalmente sobre la propuesta por Freud (Laplanche, 269).

Relación esquizofrenia-parafrenia.- Freud, en efecto, prefirió llamar parafrenia a la esquizofrenia, y ello por dos razones (Laplanche, 269):

    a) la expresión ‘parafrenia’ designaba mucho mejor que ‘esquizofrenia’ el mecanismo profundo de la enfermedad, y

    b) ‘parafrenia’ se parece más a ‘paranoia’ que esquizofrenia, con lo cual quedaba enfatizada la unidad de las psicosis y su división en estas dos vertientes (parafrenia y paranoia), es decir, su íntimo parentesco (Laplanche, 130, 269).

Más tarde, en “INTRODUCCIóN AL NARCISISMO” (1914) Freud amplia el sentido de parafrenia, que abarcará el grupo paranoia-esquizofrenia, llamando a esta última ‘parafrenia propiamente dicha’ (Laplanche, 269).

Relación esquizofrenia-paranoia.- Simplificando esta relación en el contexto de la obra de Freud, diremos que el creador del psicoanálisis por un lado distinguió nítidamente ambas entidades, pero por otro lado desdibujó sus límites.

    a) Freud intentó en varias ocasiones diferenciar esquizofrenia de paranoia, diciendo que ambas debían distinguirse en dos niveles: en el nivel de los procesos y en el nivel de las fijaciones. En cuanto a los procesos, en la esquizofrenia predomina el proceso de ‘represión’ o retiro de las catexis de la realidad sobre el proceso inverso de restitución, y dentro de estos últimos, predominio de aquellos que son afines a la histeria (alucinación) sobre los propios de la paranoia, que se parecen más a los de las neurosis obsesiva (proyección). En cuanto a las fijaciones, estas son más precoces en la esquizofrenia que en la paranoia (Laplanche, 130).

    b) Por otro lado, dijimos que Freud desdibujó los límites entre ambas entidades, cuando admite que los síntomas paranoicos y esquizofrénicos pueden asociarse. De hecho, indicó, ambas psicosis pueden combinarse en múltiples formas, como lo ilustra el caso Schreber, y eventualmente el enfermo puede pasar de una a otra. Para ello Freud da una explicación genética.

Si Kraepelin distinguía paranoia de esquizofrenia paranoide, y Bleuler incluía por el contrario la paranoia dentro del grupo de las esquizofrenias, Freud incluiría en la paranoia algunas formas llamadas paranoides de la esquizofrenia, especialmente por considerar que la ‘sistematización’ del delirio no constituye un buen criterio para definir la paranoia (para Freud, la ‘demencia paranoide’ de Schreber es esencialmente una ‘paranoia’).

Para Freud, la paranoia se define por su carácter de defensa contra la homosexualidad. Cuando predomina este mecanismo en un delirio llamado paranoide, esto constituye para Freud una razón suficiente para relacionarlo con la paranoia, incluso en ausencia de ‘sistematización’ (Laplanche, 271).

8.4 PERVERSIONES

a) Caracterización

Rycroft, hemos dicho, clasifica el conjunto de las enfermedades mentales como psicosis, neurosis y trastornos de conducta. La psiquiatría contemporánea ubica a las perversiones como trastornos de conducta, sobre la base de que los ‘síntomas’ son conductas que el paciente, según su propia expresión, goza, y no incapacidades que le pueden producir sufrimiento (Rycroft, 89). Definamos entonces brevemente trastorno de la conducta.

TRASTORNO DE LA CONDUCTA: Término de diagnóstico psiquiátrico que abarca la psicopatía, las perversiones y las adicciones, condiciones que tienen en común que sus “síntomas” consisten en una conducta que la sociedad (y a veces el ‘paciente’ mismo, cuando está de humor reflexivo) desaprueban (Rycroft, 116).

La unidad clínica de los trastornos de conducta ha sido enfatizada también por autores como Fenichel, quien dedica todo un único capítulo de “Teoría psicoanalítica de las neurosis” a estos trastornos, y que titula “Perversiones y neurosis impulsivas” (Fenichel, 367).

Los trastornos de conducta provocan algunos problemas formales acerca de la naturaleza de la enfermedad mental, ya que los “síntomas” son, en primera instancia al menos, actos voluntarios por los que la sociedad como un todo, y la ley en particular, hacen responsables al paciente. Las perversiones están sujetas, en general, a explicación psicoanalítica, pero sólo excepcionalmente al tratamiento psicoanalítico (Rycroft, 116). Examinemos la perversión, entonces, desde el punto de vista freudiano.

PERVERSION: Desviación con respecto al acto sexual “normal”, definido como coito dirigido a obtener el orgasmo por penetración genital, con una persona del sexo opuesto. De un modo más general, se designa como perversión el conjunto del comportamiento psicosexual que acompaña a tales atipias en la obtención del placer sexual (Laplanche, 272).

Perversiones sexuales son comportamiento sexuales regresivos que sustituyen, con predilección y a veces en forma exclusiva, las condiciones normales del orgasmo o las conductas relacionadas con él. No sólo deforma el comportamiento o las relaciones sexuales, sino que entraña también de acuerdo con la aberración del deseo sexual notables alteraciones en el carácter, la personalidad y la vida social (Ey, 340).

Para el psicoanálisis, las perversiones son manifiestamente de carácter sexual. Cuando se ha cedido completamente a los impulsos patológicos, se produce el orgasmo. Son personas donde la sexualidad es infantil, y donde todas sus energías sexuales se concentran en un instinto parcial en particular, que compite con la supremacía genital (Laplanche, 368-369).

Desde este punto de vista, la perversión adulta aparece como la persistencia o reaparición de un componente parcial de la sexualidad (Laplanche, 273). Mientras el predominio de las pulsiones parciales ocurre en la niñez no cabe hablar de perversión, porque para el psicoanálisis el niño es ‘normalmente’ un perverso polimorfo. Sólo a partir de la pubertad todas las pulsiones parciales se subordinarán a la supremacía genital.

Los requisitos previos que deben llenarse, por último, para hacer posible el desarrollo de una perversión son básicamernte dos:

1) un factor constitucional de facilitación orgánica: el sujeto nace con ciertas zonas erógenas más sensibles, y b) ciertas experiencias infantiles que condujeron a la fijación patógena decisiva. A diferencia de la fijación neurótica, en la fijación perversa ha ocurrido una simultaneidad de la gratificación sexual, con un sentimiento de seguridad o reaseguramiento que se opone a un temor inhibidor (Fenichel, 413).

b) Clasificación de las perversiones

Es posible clasificar la gran variedad de perversiones sobre la base de un criterio (Laplanche, 272): en qué condiciones se obtiene el orgasmo. El orgasmo puede conseguirse de dos maneras:

1) con objetos (que a su vez pueden ser objetos externos, como otra persona del mismo sexo, o bien partes del propio cuerpo, como el caso del coito anal), o

2) con situaciones (por ejemplo pegando, mirando, vistiéndose de mujer, etc.). Esta clasificación es simplemente didáctica, porque en la práctica es posible hallar combinaciones de ellas.

Repasemos las principales perversiones.

HOMOSEXUALIDAD: Conducta sexual donde el objeto de satisfacción es otra persona del mismo sexo. Según Freud (1914), el amor homosexual difiere del heterosexual en que es narcisista, ya que el objeto es amado en razón de su similitud con lo que el sujeto es, alguna vez fue o espera ser en algún momento, opuesto al amor heterosexual, que es anaclítico, es decir, dependiente del objeto que proporciona aquello que el sujeto no puede ser (Rycroft, 63). Lesbianismo es la designación específica para la homosexualidad femenina.

PEDOFILIA: O paidofilia. Literalmente significa amor a los niños, pero en la práctica, su sentido se reserva a la tendencia a cometer delitos sexuales contra ellos. No existe ningún estudio psicoanalítico sobre la pedofilia, pero las pruebas sociológicas sugieren

    (a) que raramente se la asocia con violencia contra la víctima,

    (b) que no es una perversión en el sentido de ser la forma de conducta sexual ‘preferida’ del sujeto, y

    (c) que la víctima suele ser voluntaria (Rycroft, 87).

ZOOFILIA: Bestialismo. Satisfacción sexual obtenida con animales (Rycroft, 122).

NECROFILIA: Satisfacción sexual obtenida con cadáveres.

FETICHISMO: Perversión en la cual la satisfacción sexual se obtiene por intermedio de un objeto llamado ‘fetiche’. Un fetiche es un objeto al cual el individuo le atribuye significación sexual y ante cuya ausencia es incapaz de una excitación de ese tipo. Un fetiche es tanto un objeto inanimado o una parte no sexual de una persona, artículos de adorno, y de los animados, típicamente el pelo o los pies (Rycroft, 58).

El fetichismo es un ejemplo clásico de pensamiento regido por el proceso primario que influye sobre la conducta ya que

    (a) el fetiche tiene múltiples significados derivados de la condensación, el desplazamiento y la simbolización de otros objetos, y

    (b) el fetichista se conduce como si en realidad fueran esos otros objetos, y no está más perturbado por la incongruencia o el absurdo que un soñador mientras está soñando (Rycroft, 58).

Esos otros objetos representados por el fetiche constituyen en última instancia el pene, con lo cual debemos relacionar el fetichismo con el complejo de castración.

Freud explica el fetichismo, en efecto, a partir de una negación del temor a la castración, donde el yo está escindido en dos partes: uno acepta la realidad de la castración, mientras la otra parte reniega de dicha realidad (Rycroft, 52).

Fenichel describe el ‘razonamiento’ del fetichista del siguiente modo:

“El pensar que hay seres humanos sin pene, y que yo mismo podría ser uno de ellos, hace imposible que yo pueda permitirme una excitación sexual [pues podrían castrarme]. Pero ahora veo aquí un símbolo del pene en una mujer [por ejemplo el pelo, o los pies, o sus medias, es decir un fetiche]; esto me ayuda a eliminar mi temor, y de este modo puedo permitirme excitarme sexualmente” (Fenichel, 386) (los corchetes son nuestros).

TRASVESTISMO: O travestismo. Perversión sexual donde el sujeto manifiesta obtener placer sexual vistiéndose con las ropas del sexo opuesto. Virtualmente limitado a los hombres, no es en sí mismo un indicador de homosexualidad y es compatible con la actividad heterosexual (Rycroft, 118).

De acuerdo a Fenichel, el trasvestista masculino adopta simultáneamente la actitud del homosexual masculino (pues sustituye el amor hacia la madre identificándose con ella) y la actitud del fetichista (al negarse a reconocer la carencia de pene en la mujer). Fantasea con la idea de que la mujer tiene pene superando así su angustia de castración, y se identifica con la mujer fálica así creada (Fenichel, 389).

SADISMO: Perversión sexual donde el sujeto expresa sentir placer erótico si inflinge dolor en el otro. Por ejemplo, el sadismo oral o placer en morder. Rycroft señala que no está muy claro si el sadismo es un simple componente del instinto, o si es una fusión de impulsos libidinales y agresivos; o si el elemento agresivo se debe a tendencias destructivas innatas o al resultado de una experiencia de frustración o humillación. Tampoco está muy claro si el “placer” sádico reside en ver cómo el otro sufre, o en la sensación de poder derivada de estar en condiciones de inflingir dolor (Rycroft, 104).

MASOQUISMO: Perversión sexual donde el sujeto expresa sentir placer si se inflinge dolor a sí mismo. El masoquismo es tanto una real como una aparente excepción del principio del placer. Tiende a ser explicado de las siguientes formas:

    (a) como transformación en lo contrario del sadismo,

    (b) como identificación con el compañero sádico,

    (c) como un paliativo de la culpa al experimentar castigo y dolor simultáneamente con el placer,

    (d) como una erotización de un rol sumiso, originalmente adoptado para apaciguar a las figuras autoritarias, y

    (e) como manifestación del instinto de muerte (Rycroft, 76).

EXHIBICIONISMO: Perversión sexual donde el varón expone sus genitales a una mujer. Por extensión, toda conducta motivada por el placer de ser observado, de mostrarse ante los demás, etc. Freud califica al exhibicionismo como un componente del instinto y como un componente normal de la sexualidad infantil (Rycroft, 55).

El exhibicionismo es un recurso contra el temor a la castración. Señala Fenichel que este reaseguramiento contra la castración puede ser obtenido por un exhibicionista masculino de las siguientes maneras:

    1) dice inconscientemente a sus supuestos espectadores: “reaseguradme de que tengo pene reaccionando a la vista del mismo”,

    2) “reaseguradme de que mi pene os atemoriza, y entonces no tendré que estar atemorizado yo” (identificación con el agresor), y

    3) “te muestro lo que yo quisiera que pudieras mostrarme a mí”. Aquí, el exhibicionismo no sólo es una máscara de la escoptofilia (placer por mirar lo del otro), sino también se emplea como recurso mágico para que la niña atacada pueda exhibir precisamente la misma cosa, o sea un pene (Fenichel, 390-391), y así, si la niña tiene pene no hay porqué temer a la castración.

El exhibicionismo como perversión no existe en la mujer. Sin embargo, la exposición no genital de todas las otras partes del cuerpo con un propósito de placer preliminar, es más común en la mujer que en el hombre (Fenichel, 391).

VOYEURISMO: O escoptofilia (placer al mirar). Perversión sexual donde la forma preferida de actividad sexual del sujeto es mirar a las partes o actividades sexuales de otros. Desde el planteo clásico, el voyeurismo deriva de la escoptofilia infantil, uno de los componentes del instinto infantiles. También considera al voyeurismo y al exhibicionismo como opuestos pareados, siendo el primero la versión activa del segundo, y el segundo la versión pasiva del primero (Rycroft, 120).

En el inconsciente de los voyeurs se hallan las mismas tendencias que en los exhibicionistas. Sucede con frecuencia que los voyeurs quedan fijados a experiencias que provocaron su angustia de castración, ya se trate de escenas primarias o de la contemplación de genitales adultos. El paciente intenta negar el fundamento de este miedo repitiendo, con algunas alteraciones, las escenas temidas (Fenichel, 393).

8.5 CASOS LIMITE

CASO LIMITE: Expresión utilizada generalmente para designar afecciones psicopatológicas situadas entre la neurosis y la psicosis, especialmente las esquizofrenias latentes que presentan una sintomatología de apariencia neurótica (Laplanche, 49).

Estos casos se llaman también casos limítrofes, estados límite o “bordeline“. Para Rycroft, un caso límite es un paciente que está en la frontera que separa neurosis de psicosis, esto es, tanto uno cuya psicopatología desafía la clasificación o uno cuyos mecanismos son psicóticos pero cuyo comportamiento no determina que sea tratado como tal.

El uso surge del hecho de que los sistemas de diagnóstico suponen una mutua exclusión entre neurosis y psicosis, mientras que la observación clínica muestra que tal mutua exclusión no existe (Rycroft, 74).

Los borderline suelen padecer una ansiedad crónica y difusa, y sus síntomas neuróticos son múltiples. La sexualidad suele ser promiscua y, en ocasiones, perversa. Su organización de personalidad puede ser inclusiva o infantil y la necesidad imperativa de gratificar sus impulsos se expresa episódicamente, dando lugar a un característico acting-out. El narcisismo suele ser un elemento predominante en su estructura de carácter. Bajo estos elementos se oculta un núcleo paranoico basado en la proyección de una rabia oral primitiva El borderline tiene poca tolerancia incluso a niveles bajos de ansiedad, y carece de canales adecuados para la sublimación de sus impulsos (Kaplan, 89).

8.6 RELACION ENTRE NEUROSIS, PSICOSIS Y PERVERSIONES

a) Neurosis-psicosis

1) Como quedó indicado anteriormente, el núcleo de la neurosis es un conflicto entre el yo y el ello (y el yo se alía con la realidad exterior), mientras que en la psicosis, en conflicto central es entre el yo y la realidad exterior (y el yo se alía con el ello). Este es el punto de vista de la segunda tópica freudiana (Laplanche, 323), de donde se desprenden los mecanismos defensivos involucrados en cada caso: represión en la neurosis, y renegación en la psicosis. En efecto, mientras el neurótico comienza reprimiendo las exigencias del ello, el psicótico comienza por renegar de la realidad (Laplanche, 363).

En otras palabras, según Freud los conflictos psicóticos ocurren primariamente entre el individuo y su ambiente, y los conflictos neuróticos se producen en el interior de la personalidad, entre deseos infantiles inconscientes y actitudes adultas (Kaplan, 89).

2) También hemos indicado anteriormente que en la neurosis, se produce una introversión de la libido (pasaje de la libido del mundo externo a objetos fantaseados), mientras que en la psicosis se produce una retracción (pasaje de la libido del mundo externo al yo). Estos procesos son explicados por Freud en “Introducción al narcisismo”.

3) Las neurosis implican una fijación a estadios menos primitivos que en las psicosis. Señala Laplanche que en ambos cuadros hay regresión, sólo que a distintas etapas. Por ejemplo, un esquizofrénico volvería a ser un lactante, mientras que un neurótico obsesivo regresaría a la etapa anal (Laplanche, 359).

4) Desde ya, las defensas en el psicótico son también más primitivas y están menos organizadas que en el neurótico. El psicótico utiliza sobre todo la negación, la distorsión y la proyección, reflejándose como huida, retraimiento social o la simple inhibición de los impulsos. Estos mecanismos defensivos están mucho menos organizados que las defensas neuróticas como la represión o la formación reactiva (Kaplan, 89).

5) Algunas psicosis, llamadas psicosis orgánicas, tienen causas físicas demostrables que explican los síntomas sin hacer referencia ya sea a la personalidad del paciente o a cualquier motivo que este tenga para desear estar enfermo. Las neurosis se asemejan a las enfermedades físicas en el sentido de que tienen síntomas de los cuales el paciente se queja, pero son inexplicables si no se hace referencia a la personalidad y motivos del paciente, esto es, son creaciones del paciente mismo y no simplemente los efectos de causas que operan sobre él (Rycroft, 77).

6) Las psicosis, aún cuando sean de origen psicogénico, son inaccesibles al tratamiento psicoanalítico, esgrimiéndose la razón de que se trata de trastornos narcisistas en los que el paciente es incapaz de formar una transferencia, cosa que sí ocurre en las neurosis (Rycroft, 96). Estas circunstancia es lo que llevó a Freud a distinguir las neurosis de transferencia (neurosis propiamente dichas) de las neurosis narcisistas (psicosis).

7) Autores como Fenichel dejan planteado el problema de si la diferencia entre neurosis y psicosis es cuantitativa o cualitativa.

Dice, concretamente, que queda aún por averiguar si aquello en que difiere una enfermedad de otra se debe a diferencias de profundidad dentro de un proceso en lo esencial similar, o más bien cada una de ellas tiene una etiología diferente y obedece a leyes distintas de la patología (Fenichel, 467).

8) Por último, sinteticemos algunos aspectos históricos. Originalmente, algunos cuadros neuróticos como las obsesiones y las fobias se incluían dentro de las psicosis, demencias o delirios (Laplanche, 237).

Es así que al principio, ‘psicosis’ designaba cualquier enfermedad mental, y sólo a fines del siglo XIX se diferenció la psicosis de la neurosis, considerándose a esta última una enfermedad funcional de los nervios (sin lesión detectable) y donde el enfermo no era enviado al asilo (Laplanche, 321).

Hacia 1894, Freud clasifica las defensas patológicas en neurosis y psicosis, incluyendo entre estas últimas a la confusión alucinatoria, la paranoia y la psicosis histérica (que diferencia de la neurosis histérica) (Laplanche, 322).

b) Psicosis-perversión

En sus últimos trabajos, especialmente sobre el fetichismo (una perversión), Freud observó ciertas semejanzas en cuanto a uso de defensas como la renegación de la realidad y la escisión del yo, típicas de la perversión, pero que también aparecían en las psicosis (Laplanche, 274).

c) Neurosis- perversión

1) La típica relación establecida por Freud (1916) indica que la perversión es el negativo de la neurosis, porque mientras el neurótico reprime su sexualidad, el perverso la libera y disfruta, aunque a nivel de instintos parciales. La neurosis, señala Laplanche, es una perversión ‘negativa’ en la medida en que la perversión es la manifestación en bruto, no reprimida, de la sexualidad infantil (Laplanche, 274).

Una formulación alternativa es que el pervertido regresa a la sexualidad infantil, mientras que el neurótico utiliza otras defensas, ya sea en lugar de o después de la regresión (Rycroft, 89).

2) La perversión sería entonces una regresión a la fijación anterior de la libido (Laplanche, 273). Con todo, a medida que se desarrolla la teoría de las perversiones, parece dudoso que pueda reconocerse en éstas el modelo de una fijación equiparable a la simple persistencia de un vestigio genético. El hecho de que se encuentren en el origen de las perversiones conflictos y mecanismos similares a los neuróticos, pone en tela de juicio la aparente simplicidad del concepto de fijación (Laplanche, 158).

3) Las perversiones se combinan, a menudo, con neurosis, la mayor parte de las veces, a causa de la común fijación pregenital, con las neurosis obsesivas y las psicosis.

De hecho, los diversos casos corresponden a las 3 posibilidades siguientes:

    1) La perversión y la neurosis se desarrollan una junto a otra. El yo del perverso, en su lucha con el conflicto edípico, presta su conformidad a un representante de la sexualidad infantil. Esto no excluye, sin embargo, la posibilidad de usar simultáneamente, contra los impulsos perjudiciales, algunos otros mecanismos de defensa, que pueden formar la base de una neurosis. En este caso, la perversión y la neurosis corren paralelas.

    2) Una neurosis viene a complicar una perversión primariamente establecida. Así, puede suceder también que una persona con una perversión bien desarrollada se encuentre ante una situación que, o bien hace que su perversión se vincule más estrechamente a la situación edípica, o bien representa un incremento del temor a la castración. Las situaciones de esta índole exigen nuevas medidas de defensa y éstas, a su vez, pueden crear una neurosis.

    3) Una perversión se suma a una neurosis primariamente establecida. Por ejemplo, los síntomas de una inveterada neurosis obsesiva pueden resultar tan gratificantes como para tomar la apariencia de una perversión secundaria (Fenichel, 412).

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