Planeta Freud

021. 02. Análisis fragmentario de una histeria. (Caso «Dora») – 1901 [1905]

Posted on: agosto 4, 2009

2. El cuadro clínico

Después de haber mostrado en mi INTERPRETACION DE LOS SUEÑOS (1900) que los sueños son, en general, interpretables y que una vez llevada a término la labor interpretadora pueden ser reemplazados por ideas irreprochablemente estructuradas, susceptibles de ser interpoladas en un lugar determinado y conocido de la continuidad anímica, quisiera presentar, en las páginas que siguen, un ejemplo de aquella única aplicación práctica de que hasta ahora parece susceptible el arte onirocrítico.

En mi obra antes citada expuse ya cómo llegué a encontrarme ante el problema de los sueños. Se alzó de pronto en mi camino, cuando intentaba lograr la curación de las psiconeurosis por medio de un procedimiento psicoterápico especial, y los enfermos comenzaron a comunicarme, entre otros procesos de su vida anímica, sueños por ellos soñados que parecían demandar un lugar entre las relaciones del síntoma patológico con la idea patógena.

Aprendí por entonces a traducir al lenguaje vulgar el idioma de los sueños, y actualmente puedo afirmar que tal conocimiento es indispensable para el psicoanalítico, pues los sueños nos muestran el camino por el que puede llegar a la conciencia aquel material psíquico que, a causa de la resistencia provocada por su contenido, ha quedado reprimido y confinado fuera de la conciencia, haciéndose con ello patógeno. O más brevemente, los sueños son uno de los rodeos que permiten eludir la represión; uno de los medios principales de la llamada representación psíquica indirecta.

La presente comunicación fragmentaria del historial clínico de una muchacha histérica intenta mostrar cómo la interpretación de los sueños interviene en la labor analítica.

Me procura, además, una ocasión de propugnar públicamente y por vez primera, con toda la amplitud necesaria para su mejor comprensión, una parte de mis opiniones sobre los procesos psíquicos y sobre las condiciones orgánicas de la histeria.

Reconocido, ya, en general, que para aproximarse a la solución de los grandes problemas que la histeria plantea al médico y al investigador es preciso un fervoroso y profundo estudio y errónea la anterior actitud de despreciativa ligereza, no creo tener que disculparme de la amplitud con que he tratado el tema. Ya que: Nicht Kunst und Wissenschaft allein, Geduld will bei dem Werke sein (La ciencia y el arte a solas no sirven, en el trabajo debe mostrarse la paciencia; del Fausto, de Goethe).

Ofrecer al lector un historial clínico acabadamente preciso y sin la menor laguna supondría situarle desde un principio en condiciones muy distintas a las del observador médico. Los informes de los familiares del enfermo -en este caso los suministrados por el padre de la paciente- suelen no procurar sino una imagen muy poco fiel del curso de la enfermedad. Naturalmente, yo inicio luego el tratamiento, haciendo que el sujeto me relate su historia y la de su enfermedad; pero lo que así consigo averiguar no llega tampoco a proporcionarme orientación suficiente.

Este primer relato puede compararse a un río no navegable, cuyo curso es desviado unas veces por masas de rocas y dividido otras por bancos de arena que le quitan profundidad. No puede menos de producirme asombro encontrar en los autores médicos historiales clínicos minuciosamente precisos y coherentes de casos de histeria.

En realidad, los enfermos son incapaces de proporcionar sobre sí mismos informes tan exactos; pueden ilustrar al médico con amplitud y coherencia suficientes sobre alguna época de su vida; pero a estos períodos siguen otros en los que sus informes se agotan, presentan lagunas y plantean enigmas hasta situarnos ante épocas totalmente oscuras, faltas de toda aclaración aprovechable. No existe entre los sucesos relatados la debida conexión, y su orden de sucesión aparece inseguro.

En el curso mismo del relato, el enfermo rectifica repetidamente algunos datos o una fecha, volviendo luego muchas veces a su primera versión.

La incapacidad de los enfermos para desarrollar una exposición ordenada de la historia de su vida en cuanto la misma coincide con la de su enfermedad no es sólo característica de la neurosis, sino que integra, además, una gran importancia teórica. Depende de varias causas: en primer lugar, el enfermo silencia conscientemente y con toda intención una parte de lo que sabe y debía relatar, fundándose para ello en impedimentos que aún no ha logrado superar: la repugnancia a comunicar sus intimidades, el pudor o la discreción cuando se trata de otras personas. Tal sería la parte de insinceridad consciente.

En segundo lugar, una parte de los conocimientos anamnésicos del paciente, sobre la cual dispone éste en toda otra ocasión sin dificultad alguna, escapa a su dominio durante su relato, sin que el enfermo se proponga conscientemente silenciarla.

Por último, no faltan nunca amnesias verdaderas, lagunas mnémicas, en las que se hunden no sólo recuerdos antiguos, sino también recuerdos muy recientes. Ni tampoco falsos recuerdos, formados secundariamente para segar tales lagunas. Cuando los sucesos se han conservado en la memoria, la intención en que la amnesia se basa queda conseguida con idéntica seguridad por la alteración de la continuidad, y el medio más seguro de desgarrar la continuidad es trastornar el orden de sucesión temporal de los acontecimientos.

Este orden es siempre el elemento más vulnerable del acervo mnémico y el que antes sucumbe a la represión. Hay incluso algunos recuerdos que se nos presentan ya, por decirlo así, en un primer estadio de represión, pues se nos muestran penetrados de dudas. Cierto tiempo después, esta duda quedaría sustituida por el olvido o por un recuerdo falso.

Esta condición de los recuerdos relativos a la enfermedad es la correlación necesaria teóricamente exigida de los síntomas patológicos. En el curso del tratamiento va luego exponiendo el enfermo aquello que ha silenciado antes o que no acudió a su pensamiento. Los recuerdos falsos se demuestran insostenibles y quedan segadas las lagunas mnémicas.

Sólo hacia el final de la cura se ofrece ya a nuestra vista un historial patológico consecuente, inteligible y sin soluciones de continuidad. Si el fin práctico del tratamiento está en suprimir todos los síntomas posibles y sustituirlos por ideas conscientes, el fin teórico estará en curar todos los fallos de la memoria del enfermo.

Ambos fines coinciden. Alcanzando uno de ellos, queda conseguido el otro. Un mismo camino conduce hasta los dos. De la naturaleza misma del material del psicoanálisis resulta que en nuestros historiales patológicos deberemos dedicar tanta atención a las circunstancias puramente humanas y sociales de los enfermos como a los datos somáticos y a los síntomas patológicos.

Ante todo dedicaremos interés preferentemente a las circunstancias familiares de los enfermos, y ello, como luego veremos, también por razones distintas de la herencia.

En el caso cuyo historial nos disponemos a comunicar, el círculo familiar de la paciente -una muchacha de dieciocho años- comprendía a sus padres y a un único hermano, año y medio mayor que ella. La persona dominante era el padre, tanto por su inteligencia y sus condiciones de carácter como por las circunstancias externas de su vida, las cuales marcaron el curso de la historia infantil y patológica de la sujeto. Gran industrial, de infatigable actividad y dotes intelectuales poco vulgares, se hallaba en excelente situación económica, y su edad, al encargarme yo del tratamiento de su hija, pasaba ya de los cuarenta y cinco años.

La muchacha le profesaba intenso cariño, y su espíritu crítico tempranamente despierto condenaba tanto más dolorosamente ciertos actos y singularidades de su progenitor. Las muchas y graves enfermedades que el padre había padecido a partir de la época en que su hija llegó a los seis años habían coadyuvado a intensificar tal ternura.

Por dicha época enfermó el padre de tuberculosis, trasladándose toda la familia a la pequeña ciudad de B., situada en nuestras provincias del Sur y favorecida por un clima benigno y seco. La infección tuberculosa mejoró allí rápidamente, pero la familia continuó residiendo en B. durante cerca de diez años.

El padre hacía de cuando en cuando un viaje para visitar sus fábricas, y sólo en verano se trasladaban todos a un balneario de altura.

Al cumplir la muchacha los diez años, el padre sufrió un desprendimiento de retina que le impuso una cura de oscuridad y le dejó como huella una gran debilitación de la vista.

Pero su enfermedad más grave le atacó aproximadamente dos años después, y consistió en un acceso de confusión mental, al que se agregaron síntomas de parálisis y ligeros trastornos psíquicos. Un amigo del enfermo, del que más adelante habremos de ocuparnos ampliamente, movió a aquél a venir a Viena con su médico de cabecera para consultarme.

En un principio dudé de diagnosticar una taboparálisis, pero no tardé en decidirme a admitir una afección vascular difusa, y una vez que el enfermo me confesó haber padecido antes de su matrimonio una infección específica, le sometí a una enérgica cura antiluética, que hizo desaparecer todos los trastornos que aún le aquejaban.

A esta afortunada intervención médica debo sin duda que el padre acudiera a mí cuatro años después con su hija, aquejada de claros síntomas neuróticos, y resolviera luego, al cabo de otros dos años, confiármela para intentar su curación por medio del tratamiento psicoterápico.

En el intervalo había yo conocido a una hermana del padre, poco mayor que él, que padecía una grave psiconeurosis desprovista de síntomas histéricos característicos.

Esta mujer murió, después de una vida atormentada por un matrimonio desgraciado, consumida por los fenómenos, no del todo explicables, de un rápido marasmo.

Otro de sus hermanos, al que conocí por casualidad, era un solterón hipocondríaco. La muchacha, que al serme confiada para su tratamiento acababa de cumplir los dieciocho años, había orientado siempre sus simpatías hacia la familia de su padre, y desde que había enfermado veía su modelo y el ejemplo de su destino en aquella tía suya antes mencionada.

Tanto sus dones intelectuales, prematuramente desarrollados, como su disposición a la enfermedad demostraban que predominaba en ella la herencia de la rama paterna. No llegué a conocer a su madre; pero de los informes que sobre ella hubieron de proporcionarme el padre y la hija hube de deducir que se trataba de una mujer poco ilustrada y, sobre todo, poco inteligente, que al enfermar su marido había concentrado todos sus intereses en el gobierno del hogar, ofreciendo una imagen completa de aquello que podemos calificar de «psicosis del ama de casa».

Falta de toda comprensión para los intereses espirituales de sus hijos, se pasaba el día velando por la limpieza de las habitaciones, los muebles y los utensilios con una exageración tal, que hacía casi imposible servirse de ellos.

Este estado, del cual encontramos con bastante frecuencia claros indicios en mujeres normales, se aproxima a ciertas formas de la obsesión patológica de limpieza.

Pero tanto en estas mujeres como en la madre de nuestra paciente falta todo conocimiento de la enfermedad, y con ello uno de los caracteres más esenciales de la neurosis obsesiva. Las relaciones entre madre e hija eran muy poco amistosas desde hacía ya bastantes años. La hija no se ocupaba de su madre, la criticaba duramente y había escapado por completo a su influencia.

La sujeto tenía un único hermano, año y medio mayor que ella, en el cual había visto durante su infancia el modelo conforme al cual debiera forjar su personalidad. Las relaciones entre ambos hermanos se habían enfriado mucho en los últimos años.

El muchacho procuraba sustraerse en lo posible a las complicaciones familiares, y cuando no tenía más remedio que tomar partido, se colocaba siempre al lado de la madre. De este modo, la atracción sexual habitual había aproximado afectivamente, de un lado, al padre y a la hija, y de otro, a la madre y al hijo. Nuestra paciente, a la que llamaremos Dora en lo sucesivo, mostró ya a la edad de ocho años síntomas nerviosos.

Por esta época enfermó de disnea permanente, con accesos periódicos a veces muy intensos. Esta dolencia la atacó por vez primera después de una pequeña excursión a la montaña y fue atribuida al principio a un exceso de fatiga. Seis meses de reposo y cuidados consiguieron mitigarla y hacerla desaparecer. El médico de la familia no vaciló en diagnosticar una afección puramente nerviosa, excluyendo desde el primer momento la posibilidad de una causación orgánica de la disnea, aunque, por lo visto, creía conciliable tal diagnóstico con la etiología de la fatiga.

La niña sufrió sin daño permanente las habituales enfermedades infantiles. Durante el tratamiento me contó con intención simbolizante que su hermano contraía regularmente en primer lugar y de un modo muy leve tales enfermedades, siguiéndole ella luego, siempre con mayor gravedad.

Al llegar a los doce años comenzó a padecer frecuentes jaquecas y ataques de tos nerviosa, síntomas que al principio aparecían siempre unidos, separándose luego para seguir un distinto desarrollo. La jaqueca fue haciéndose cada vez menos frecuente, hasta desaparecer por completo al cumplir la sujeto dieciséis años.

En cambio, los ataques de tos nerviosa, cuya primera aparición fue quizá provocada por un catarro vulgar, siguieron atormentándola. Cuando, a los dieciocho años, me fue confiada para su tratamiento, tosía de nuevo en forma característica. No fue posible fijar el número de tales ataques; su duración oscilaba entre tres y cinco semanas, llegando una vez a varios meses.

En su primera fase, el síntoma más penoso había sido, por lo menos en los últimos años, una afonía completa.

Se había fijado nuevamente y con plena seguridad el diagnóstico de neurosis; pero ninguno de los tratamientos usuales, incluso la hidroterapia y la electroterapia local, logró el menor resultado positivo. La muchacha, que a través de estos estados patológicos había llegado a ser ya casi una mujer de inteligencia clara y juicio muy independiente, acabó por acostumbrarse a despreciar los esfuerzos de los médicos, hasta el punto de renunciar por completo a su auxilio, y aunque la persona del médico de su familia no le inspiraba disgusto ni antipatía, eludía en lo posible acudir a él, resistiéndose también tenazmente a consultar a cualquier otro desconocido.

Así, para que acudiera a mi clínica fue necesario que su padre se lo impusiera. La vi por vez primera a principios del verano en que cumplía sus dieciséis años, aquejada de tos y ronquera, y ya por entonces propuse una cura psíquica que no llegó a iniciarse porque también este acceso, que le había durado ya más de lo acostumbrado, acabo por desaparecer espontáneamente.

Al invierno siguiente, hallándose pasando una temporada en casa de su tío, a raíz de la muerte de la mujer de éste, a la cual tanto quería la sujeto, enfermó de pronto y con fiebre alta, diagnosticándose su estado como un ataque de apendicitis.

Al otoño siguiente, la familia abandonó definitivamente la ciudad de B., pues la salud del padre parecía ya consentirlo, trasladándose primero al lugar donde aquél tenía su fábrica, y apenas un año después a Viena. Dora había llegado a ser entre tanto una gallarda adolescente de fisonomía inteligente y atractiva, pero constituía un motivo constante de preocupación para sus padres.

El signo capital de su enfermedad consistía ahora en una constante depresión de ánimo y una alteración del carácter.

Se veía que no estaba satisfecha de sí misma ni de los suyos; trataba secamente a su padre y no se entendía ya ni poco ni mucho con su madre, que quería a toda costa hacerla participar en los cuidados de la casa.

Evitaba el trato social, alegando fatiga constante, y ocupaba su tiempo con serios estudios y asistiendo a cursos y conferencias para señoras. Un día, sus padres se quedaron aterrados al encontrar encima de su escritorio una carta en la que Dora se despedía de ellos para siempre, alegando que no podía soportar la vida por más tiempo.

La aguda penetración del padre le hizo suponer desde el primer momento que no se trataba de un propósito serio de quitarse la vida, pero quedó consternado, y cuando más tarde, después de una ligera discusión con su hija, tuvo ésta un primer acceso de inconsciencia, del cual no quedó luego en su memoria recuerdo alguno, decidió, a pesar de la franca resistencia de la muchacha, confiarme su tratamiento.

El historial clínico hasta ahora esbozado no parece ciertamente entrañar un gran interés. Presenta todas las características de una petite hystérie con los síntomas somáticos y psíquicos más vulgares: disnea, tos nerviosa, afonía, jaquecas, depresión de ánimo, excitabilidad histérica y un pretendido taedium vitae.

Se han publicado desde luego, historiales clínicos mucho más interesantes y más cuidadosamente estructurados de sujetos histéricos; así, pues, tampoco en la continuación de éste hallaremos nada de estigmas de la sensibilidad cutánea, limitación del campo visual, etc.

Me permitiré tan sólo la observación de que todas las colecciones de fenómenos histéricos singulares y extraños no nos han proporcionado gran cosa en el conocimiento de esta enfermedad, tan enigmática aún. Lo que precisamente necesitamos es la aclaración de los casos más vulgares y de los síntomas típicos más frecuentes.

Por mi parte me bastaría que las circunstancias me hubiesen permitido hallar una explicación completa de este caso de pequeña histeria.

Por mi experiencia con otros enfermos no dudo de que mis medios analíticos hubieran sido suficientes para conseguir tal resultado.

En 1896, poco después de la publicación de mis ESTUDIOS SOBRE LA HISTERIA, en colaboración con el doctor J. Breuer, rogué a uno de mis colegas más sobresalientes que me expusiera su juicio sobre la teoría psicológica de la histeria, que en dichos estudios propugnábamos.

El colega así consultado me respondió sinceramente que la consideraba una generalización injustificada de conclusiones que podían ser exactas en algunos casos aislados. Desde entonces he visto numerosos casos de histeria, cuyo análisis me ha ocupado meses e incluso años enteros y en ninguno de ellos he echado de menos las condiciones psíquicas postuladas en dicha obra: el trauma psíquico, el conflicto de los afectos y, como hube de añadir en publicaciones ulteriores, la intervención de la esfera sexual. Tratándose de cosas que han llegado a hacerse patógenas por su tendencia a ocultarse, no se debe esperar que los enfermos las confíen espontáneamente al médico, el cual tampoco debe contentarse con el primer «no» que los pacientes opongan a su investigación.

En el caso de Dora debí a la aguda comprensión del padre, ya varias veces reconocida, la facilidad de no tener que buscar por mí mismo el enlace de la enfermedad, por lo menos en su última estructura, con la historia externa de la paciente.

El padre me informó de que tanto él como su familia habían hecho en B. íntima amistad con un matrimonio residente allí desde varios años atrás: los señores de K. La señora de K. le había cuidado durante su última más grave enfermedad, adquiriendo con ello un derecho a su reconocimiento, y su marido se había mostrado siempre muy amable con Dora, acompañándola en sus paseos y haciéndole pequeños regalos, sin que nadie hubiera hallado nunca el menor mal propósito en su conducta. Dora había cuidado cariñosamente de los dos niños pequeños de aquel matrimonio mostrándose con ellos verdaderamente maternal.

Cuando, dos años antes, el padre y la hija vinieron a visitarme, a principios de verano, estaban de paso en Viena y se proponían continuar su viaje para reunirse con los señores de K. en un lugar de veraneo situado a orillas de uno de nuestros lagos alpinos.

El padre se proponía regresar al cabo de pocos días, dejando a Dora en casa de sus amigos por unas cuantas semanas.

Pero cuando se dispuso a retornar a Viena, Dora declaró resueltamente su deseo de acompañarle, y así lo hizo. Días después explicó su singular conducta, contando a su madre, para que ésta a su vez lo pusiese en conocimiento del padre, que el señor K. se había atrevido a hacerle proposiciones amorosas durante un paseo que dieron a solas.

El acusado, al que en la primera ocasión pidieron explicaciones el padre y el tío de la muchacha, negó categóricamente el hecho, y a su vez acusó a Dora diciendo que su mujer le había llamado la atención sobre el interés que la muchacha sentía hacia todo lo relacionado con la cuestión sexual, hasta el punto de que durante los días que había pasado en su casa, sus lecturas habían sido obras tales como Fisiología del amor, de Mantegazza.

Acalorada, sin duda, por semejantes lecturas, había fantaseado la escena amorosa de la que ahora le acusaban. «No dudo -dijo el padre- que este incidente es el que ha provocado la depresión de ánimo de Dora, su excitabilidad y sus ideas de suicidio.

Ahora me exige que rompa toda relación con el matrimonio K., y muy especialmente con la mujer, a la que adoraba.

Pero yo no puedo complacerla, pues, en primer lugar, creo también que la acusación que Dora ha lanzado sobre K. no es más que una fantasía suya, y en segundo, me enlaza a la señora K. una honrada amistad y no quiero causarle disgusto alguno.

La pobre mujer es ya bastante desdichada con su marido, del cual no tengo, por lo demás, la mejor opinión; ha estado también gravemente enfermo de los nervios y ve en mí su único apoyo moral. No necesito decirle a usted que, dado mi mal estado de salud, estas relaciones mías con la señora de K. no entrañan nada ilícito.

Somos dos desgraciados para quienes nuestra amistad constituye un consuelo. Ya sabe usted que mi mujer no es nada para mí. Pero Dora, que ha heredado mi testarudez, no consiente en deponer su hostilidad contra el matrimonio K.

Su último acceso nervioso fue consecutivo a una conversación conmigo en la que volvió a plantearme la exigencia de ruptura. Espero que usted consiga llevarla ahora a un mejor camino.» No acababan de coincidir estas confidencias con otras manifestaciones anteriores del padre, atribuyendo a la madre, cuyas manías perturbaban la vida del hogar, la culpa principal del carácter insoportable de su hija.

Pero yo me había propuesto desde el principio aplazar mi juicio sobre la cuestión hasta haber escuchado a la otra parte interesada. Así, pues, la aventura con K. -sus proposiciones amorosas y su ulterior acusación ofensiva-habría constituido, para nuestra paciente, el trauma psíquico que Breuer y yo hubimos de considerar indispensable para la génesis de una enfermedad histérica.

Pero este caso presenta ya todas aquellas dificultades que acabaron por decidirme a ir más allá de tal teoría, agravada por otra de un orden distinto.

En efecto, como en tantos otros historiales patológicos de sujetos histéricos, el trauma descubierto en la vida de la enferma no explica la peculiaridad de los síntomas; esto es, no demuestra hallarse con ellos en una relación determinada de su especial naturaleza. No aprehendemos así del enlace causal buscado ni más ni menos que si los síntomas resultantes del trauma no hubiesen sido la tos nerviosa, la afonía, la depresión de ánimo y el taedium vitae, sino otros totalmente distintos.

Pero, además, ha de tenerse en cuenta, en este caso, que algunos de estos síntomas -la tos y la afonía- aquejaban ya a la sujeto años antes del trauma y que los primeros fenómenos nerviosos pertenecen a su infancia, pues aparecieron cuando Dora acababa de cumplir los ocho años.

En consecuencia, si no queremos abandonar la teoría traumática, habremos de retroceder hasta la infancia de la sujeto para buscar en ella influjos e impresiones que puedan haber ejercido acción análoga a la de un trauma, retroceso tanto mas obligado cuanto que incluso en la investigación de casos cuyos primeros síntomas no habían surgido en época infantil he hallado siempre algo que me ha impulsado a perseguir hasta dicha época temprana la historia de los pacientes.

Una vez vencidas las primeras dificultades de la cura, la sujeto me comunicó un incidente anterior con K. mucho más apropiado para haber ejercido sobre ella una acción traumática. Dora tenía por entonces catorce años; K. había convenido con ella y con su mujer que ambas acudirían por la tarde a su comercio situado en la plaza principal de B., para presenciar desde él una fiesta religiosa.

Pero luego hizo que su mujer se quedase en casa, despidió a los dependientes y esperó solo en la tienda la llegada de Dora.

Próximo ya el momento en que la procesión iba a llegar ante la casa, indicó a la muchacha que le esperase junto a la escalera que conducía al piso superior, mientras él cerraba la puerta exterior y bajaba los cierres metálicos.

Pero luego, en lugar de subir con ella la escalera se detuvo al llegar a su lado, la estrechó entre sus brazos y le dio un beso en la boca. Esta situación así era apropiada para provocar en una muchacha virgen, de catorce años, una clara sensación de excitación sexual. Pero Dora sintió en aquel momento una violenta repugnancia: se desprendió de los brazos de K. y salió corriendo a la calle por la puerta interior.

Este incidente no originó, sin embargo una ruptura de sus relaciones de amistad con K. Ninguno de ellos volvió a mencionarlo, y Dora aseguraba haberlo mantenido secreto hasta su relato en la cura. De todos modos, evitó durante algún tiempo permanecer a solas con K.

Este y su mujer habían proyectado por entonces una excursión de varios días, en la que debía participar Dora; pero la muchacha se negó a ello después del incidente relatado, aunque sin explicar el verdadero motivo de su negativa.

En esta escena, segunda en cuanto a su comunicación en la cura, pero primera en cuanto a su situación en el tiempo, la conducta de Dora, muchacha entonces de catorce años, es ya totalmente histérica.

Ante toda persona que en una ocasión favorable a la excitación sexual desarrolla predominante o exclusivamente sensaciones de repugnancia, no vacilaré ni un momento en diagnosticar una histeria, existan o no síntomas somáticos. La explicación de esta inversión de los afectos es uno de los puntos más importantes, pero también más arduos, de la psicología de las neurosis.

Por mi parte, me creo aún muy lejos de haber hallado tal explicación, pero he de advertir que tampoco este historial clínico me ofrece ocasión favorable para exponer los progresos realizados en mi camino hacia ella.

El caso de nuestra paciente no queda aún bastante caracterizado, acentuando esta inversión afectiva; ha de tenerse en cuenta también que nos encontramos ante un desplazamiento de la sensación.

En lugar de la sensación genital que una muchacha sana no hubiera dejado de experimentar en tales circunstancias, aparece en ella una sensación de displacer adscrita a las mucosas correspondientes a la entrada del tubo digestivo, o sea la repugnancia y la náusea.

En esta localización hubo de influir, desde luego, la excitación de la mucosa labial por el beso, pero también, y muy significativamente, otro factor distinto.

El asco entonces sentido no llegó a convertirse en un síntoma permanente, y tampoco en la época del tratamiento existía sino en potencia, manifestándose, quizá, tan sólo en una leve repugnancia a los alimentos.

En cambio, la escena citada había dejado tras de sí una huella distinta: una alucinación sensorial que se hacía sentir de tiempo en tiempo y apareció también durante el relato. La sujeto decía sentir aún en el busto la presión de aquel brazo. Determinadas reglas de la formación de síntomas y ciertas singularidades inexplicables de la enferma (como, por ejemplo, que eludía pasar cerca de un hombre que se hallaba conversando animada o cariñosamente con una mujer) me permitieron hacer del proceso de aquella escena la siguiente reconstrucción.

A mi juicio, Dora no sintió tan sólo el abrazo apasionado y el beso en los labios, sino también la presión del miembro en erección contra su cuerpo.

Esta sensación, para ella repugnante, quedó reprimida en su recuerdo y sustituida por la sensación inocente de la presión sentida en el tórax, la cual extrae de la fuente reprimida su excesiva intensidad. Trátase, pues, de un desplazamiento desde la parte inferior del cuerpo a la parte superior.

En cambio, la obsesión antes mencionada parece tener su origen en el recuerdo no modificado. Dora evita acercarse a un hombre que supone sexualmente excitado, para no advertir de nuevo el signo somático de tal excitación.

Es singular ver surgir en este caso, de un solo suceso, tres síntomas -la repugnancia, la sensación de presión en el busto y la resistencia a acercarse a individuos abstraídos en un diálogo amoroso- y comprobar cómo la referencia recíproca de estos tres signos hace posible la inteligencia del proceso genético de la formación de síntomas.

La repugnancia corresponde al síntoma de represión de la zona erógena oral, viciada, como más adelante veremos, por el chupeteo (infantil). La aproximación del miembro en erección hubo de tener seguramente como consecuencia una transformación análoga del órgano femenino correspondiente, el clítoris, y la excitación de esta segunda zona erógena quedó transferida, por desplazamiento, sobre la sensación simultánea de presión en el tórax.

La resistencia a acercarse a individuos presuntamente en igual estado de excitación sexual sigue el mecanismo de una fobia para asegurarse contra una nueva emergencia de la percepción reprimida.

Para convencerme de la posibilidad de esta reconstrucción de la escena traumática pregunté con gran prudencia a la sujeto si conocía algo de los signos somáticos de la excitación sexual en el hombre. La respuesta fue afirmativa en cuanto al presente y dubitativa en cuanto a la época en que la escena hubo de desarrollarse.

En el tratamiento de esta paciente tuve, desde un principio, el mayor cuidado en no proporcionarle ningún nuevo conocimiento en cuanto a la sexualidad, y ello no sólo por motivos de conciencia, sino también porque deseaba someter en este caso a una rigurosa prueba mis premisas teóricas.

Así, pues, sólo me aventuraba a designar directamente algo cuando anteriores alusiones muy claras hacían ya que su mención directa no constituyera osadía ninguna. Dora respondía regularmente, sin vacilaciones y con honrada sinceridad, que aquello le era ya conocido; pero no logré hacerle recordar cuál había sido la fuente de tales conocimientos. Había olvidado por completo el origen de todos ellos.

Representándome así la escena que se desarrolló en la tienda, llego a la siguiente derivación de la repugnancia: La sensación de repugnancia aparece ser originariamente la reacción al olor -y luego también a la visión- de las heces.

Ahora bien: los genitales, especialmente los masculinos, pueden recordar las funciones excrementales, puesto que el órgano genital masculino sirve tanto para la función sexual como para la micción, siendo incluso esta última función la primeramente conocida y, desde luego, la única conocida en la época presexual.

Así es como la repugnancia llega a quedar integrada entre las manifestaciones afectivas de la vida sexual. La conocida sentencia de un padre de la Iglesia Inter urinas et faeces nascimur, ha quedado adscrita a la vida sexual y no puede separarse de ella, a pesar de todos los esfuerzos realizados para idealizarla.

Pero quiero hacer constar que no considero aún resuelto el problema con la mera indicación de este camino asociativo. Si tal asociación puede aparecer, ello no explica que efectivamente sea así y, desde luego, no se presentará nunca en circunstancias normales. El conocimiento de los caminos no dispensa el de las fuerzas que por ellos siguen su curso. Por lo demás, no me era nada fácil orientar la atención de mi paciente sobre sus relaciones con K.

Afirmaba siempre haber terminado por completo con él. El estrato superior de todas sus asociaciones en las sesiones del tratamiento, todo lo que se le hacía fácilmente consciente y todo lo que recordaba conscientemente de los sucesos del día anterior, se refería siempre a su padre.

Era exacto que no podía perdonarle la prosecución de sus relaciones con K. y, sobre todo, con la mujer del mismo.

Pero su interpretación de estas últimas era ciertamente muy distinta de lo que el padre deseaba.

Para Dora no cabía duda de que se trataba de unas relaciones eróticas entre su padre y la mujer de K., joven y bonita. Nada de lo que podía afirmar en ella esta convicción escapaba a su percepción implacablemente aguda en este punto, con respecto al cual no existía tampoco en su memoria la menor laguna. La amistad con el matrimonio K. hubo de iniciarse ya antes de la grave enfermedad del padre, aunque no se hiciera íntima hasta la época en que la mujer ejerció oficio de enfermera cuidadosa y constante, en tanto que la madre de Dora apenas se acercaba al lecho del enfermo.

En los primeros veraneos después de la curación sucedieron cosas que hubieran abierto los ojos de cualquiera sobre la verdadera naturaleza de aquella amistad.

Ambas familias vivían en el mismo piso del hotel. Un buen día la señora de K. declaró que no podía seguir ocupando el cuarto que hasta entonces había compartido con sus hijos, y poco después también el padre de Dora se trasladó de cuarto, yendo a ocupar otro situado al final del corredor y enfrente del de la señora de K.

Ambas habitaciones quedaban así muy próximas y separadas, en cambio, de las del resto de la familia. Cuando la muchacha reprochaba luego a su padre la amistad con la señora de K., solía él contestarle que no comprendía semejante hostilidad, pues tanto ella como su hermano debían estarle, por el contrario, muy agradecidos.

La madre, a la que en una de estas ocasiones pidió que le explicara aquellas palabras, le contestó que en la época de su enfermedad se había sentido el padre tan desesperado que había salido un día camino del bosque con intención de suicidarse.

La señora de K. había sospechado su propósito y le había seguido, logrando hacerle desistir de ello y seguir viviendo para los suyos. Naturalmente, Dora no creyó tal explicación y supuso que su padre habría inventado el cuento del suicidio para justificar una cita con la mujer de K., con la cual había sido sorprendido en el bosque.

Cuando luego volvieron a B., el padre iba diariamente a visitar a la mujer de K., y siempre a la hora en que el marido se hallaba en la tienda. Todo el mundo criticaba aquella amistad y aludía a ella irónicamente delante de Dora.

El mismo K. se había quejado varias veces de la actitud indiferente de la madre de Dora a este respecto, pero evitando siempre hacer ante esta última la menor alusión al asunto, cosa que la muchacha parecía agradecerle como una muestra de delicadeza.

En los paseos familiares, el padre y la señora de K. se las arreglaban siempre de manera que pudieran quedarse solos. No cabía duda de que ella aceptaba de él dinero, pues hacía gastos imposibles de justificar con sus propios medios o los de su marido.

El padre comenzó también a hacerle regalos de importancia, y para encubrirlos se mostró particularmente generoso con su propia mujer y con Dora. La señora de K., que hasta entonces había estado muy delicada de salud e incluso había tenido que pasar una temporada en un sanatorio de enfermos nerviosos, a causa de una dolencia neurótica que llegó casi a privarla de la facultad de andar, había recobrado por completo la salud desde entonces y se mostraba contenta y gozosa de vivir.

También después de su partida de B. continuó esta amistad, pues el padre declaraba de cuando en cuando no poder soportar por más tiempo el clima de su nueva residencia y empezaba a toser y a quejarse hasta que un día se marchaba resueltamente a B., desde donde escribía luego cartas rebosantes de alegría. Todas aquellas enfermedades no eran sino pretextos para volver a ver a su amiga. Cuando más adelante reveló el padre su proyecto de trasladarse a Viena, Dora sospechó un nuevo manejo para reunirse con la señora de K., y, en efecto, a las tres semanas de estar en Viena se enteró de que también el matrimonio K. se había trasladado allí.

Comenzó a encontrar frecuentemente en la calle a la señora de K. en compañía de su padre, y también a K., el cual la seguía siempre con la vista, y una vez que la vio sola fue detrás de ella largo rato para ver adónde iba y convencerse de que no tenía ninguna cita.

Durante las sesiones del tratamiento, Dora criticó repetidas veces amargamente a su padre, diciendo que era poco sincero, no pensaba más que en su propia satisfacción y poseía el don de representarse las cosas tal y como le convenían; críticas que arreciaban especialmente en aquellas ocasiones en que el padre se sentía peor y salía precipitadamente para B.; no tardaba Dora en averiguar que también la señora de K. había salido con igual destino para visitar a unos parientes suyos.

En general no era posible defender al padre contra estos reproches y se veía fácilmente cuál de ellos era el más justificado. Cuando Dora se sentía amargada, se le imponía la idea de que su padre la entregaba a K., como compensación de su tolerancia de las relaciones con su mujer, y dado el cariño filial de la muchacha, no es difícil imaginar la ira que tal idea despertaba en ella.

En otras épocas se daba perfecta cuenta de que con tales imaginaciones se hacía culpable de una exageración injustificada. Naturalmente, los dos hombres no habían concertado jamás pacto alguno formal en el que ella figurase como objeto de una transacción, y, sobre todo, el padre hubiera retrocedido espantado ante tal sospecha.

Pero pertenecía a aquel género de individuos que saben eludir un conflicto falseando arbitrariamente su percepción de la más evidente realidad.

Si alguien le hubiera advertido el peligro de aquellas relaciones constantes y no vigiladas por nadie de una muchacha adolescente con un hombre descontento de su mujer, hubiera respondido seguramente que tenía plena confianza en su hija, para la cual no podía resultar jamás peligroso un hombre como K., y que este mismo era, además, incapaz de semejante traición a la amistad que le profesaba. O también que Dora era todavía una chiquilla, y K. la trataba como tal.

Pero, en realidad, cada uno de aquellos hombres evitaba cuidadosamente deducir de la conducta del otro aquellas conclusiones que podían estorbar la satisfacción de sus propios deseos. De este modo, K. pudo mandar diariamente, durante un año entero, un ramo de flores a Dora, aprovechar todo su tiempo libre para gozar de su compañía y hacerle costosos regalos, sin que a sus padres les pareciera sospechosa tal conducta.

Cuando en el tratamiento psicoanalítico aparece una serie de ideas correctamente fundamentadas e irreprochables, surge también para el médico un momento de perplejidad, pudiendo el paciente tomar cierta ventaja al preguntar: «Esto es en su totalidad bien pensado y cierto, ¿no le parece? ¿Qué quisiera usted cambiar de lo que yo le he contado?»

Pero no tardamos en observar que tales ideas, inatacables por el análisis, han sido utilizadas por el enfermo para encubrir otras que tratan de escapar a su crítica y a su conciencia. Una serie de reproches contra otros nos hace sospechar la existencia, detrás de ella, de una serie de reproches de igual contenido contra la propia persona. Nos bastará entonces referir sucesivamente cada uno de ellos a la persona del enfermo.

Este modo de defenderse contra un reproche referido a uno mismo, transfiriéndolo a otra personas muestra algo innegablemente automático y tiene su modelo en la conducta de los niños pequeños, que siempre que se les reprocha alguna mentira responden: «El mentiroso eres tú.» El adulto respondería intentando subrayar algún defecto real del adversario, en lugar de emplear como defensa la repetición del mismo reproche.

En la paranoia se hace manifiesta, como proceso constructor de delirios, esta proyección del reproche sobre otra persona, sin modificación alguna de su contenido y, por tanto, sin base ninguna real.

También los reproches de Dora contra su padre se superponen en toda su extensión a reproches de igual contenido contra sí misma, como vamos a demostrar detalladamente. Tenía razón al afirmar que el padre no quería enterarse del verdadero carácter de la conducta de K. para con ella, con objeto de no verse perturbado en sus relaciones amorosas.

Pero Dora había obrado exactamente igual. Se había hecho cómplice de tales relaciones, rechazando todos los indicios que testimoniaban de la verdadera naturaleza de las mismas.

Así, su comprensión de dicho carácter y las exigencias de ruptura planteadas al padre databan sólo de su aventura con K. en la excursión por el lago. Hasta este momento y durante años enteros había protegido en lo posible las relaciones de su padre con la mujer de K. a la cual no iba nunca a visitar cuando sospechaba que su padre se encontraba con ella, y sabiendo que durante aquellas horas los niños habrían sido mandados fuera de la casa, marchaba a su encuentro y seguía con ellos su paseo.

Durante algún tiempo había habido en su casa una persona que quiso abrirle los ojos sobre las relaciones de su padre con la mujer de K. e impulsarla a tomar partido contra esta última. Tal persona había sido su última institutriz, una mujer ya no joven, muy linda y de opiniones harto libres. La institutriz y la alumna mantuvieron excelentes relaciones durante algún tiempo, hasta que Dora se enemistó repentinamente con ella y consiguió que la despidieran.

Mientras la institutriz ejerció alguna influencia en la casa, la utilizó en contra de la señora de K. Manifestó a la madre que no era digno por parte suya tolerar tal intimidad de su marido con otra mujer y llamó la atención de Dora sobre cuantos indicios hacían sospechosas aquellas relaciones.

Pero sus esfuerzos fueron inútiles.

Dora siguió profesando a la señora de K. una tierna amistad y no veía motivo alguno para considerar intolerable las relaciones de su padre con ella.

Pero, además, se daba cuenta exacta de los motivos que regían la conducta de su institutriz. Ciega para unas cosas veía perfectamente otras, y así, no tardó en observar que la institutriz estaba enamorada de su padre. Cuando éste se hallaba en casa, la institutriz parecía otra persona y se mostraba afectuosa y servicial. Durante la época en que la familia vivía en la ciudad donde el padre tenía su fábrica y desaparecía, por tanto, del horizonte familiar la señora de K., su hostilidad se tornaba contra la madre, en la que veía entonces una rival.

Pero Dora no llegó a tomarle a mal nada de esto. En cambio, se indignó contra ella cuando advirtió que por sí misma le era totalmente indiferente y que el cariño que le mostraba no era más que un reflejo del que ofrendaba a su padre. Durante las ausencias del padre, la institutriz no le hacía el menor caso, no quería salir con ella a paseo ni se interesaba por sus estudios.

En cambio, en cuanto el padre regresaba, la institutriz volvía a mostrarse amable, servicial e interesada en su educación. Al darse cuenta de esto fue cuando hizo que la despidieran. La infeliz había hecho ver a Dora, con claridad indeseada, una parte de su propia conducta. Lo mismo que la institutriz se había conducido con ella a temporadas, se comportaba ella con los hijos de K. Desempeñaba cerca de ellos el papel de madre; dirigía sus estudios, los llevaba de paseo, y los compensaba así del escaso interés que su madre les dedicaba.

El matrimonio K. había estado varias veces a punto de separarse, no llegando a hacerlo porque el marido no se resignaba a renunciar a ninguno de sus hijos.

El cariño a los niños había constituido desde un principio un enlace entre K. y Dora, y el ocuparse de ellos había sido para esta última el pretexto que debía ocultar a los ojos de los demás y a los suyos mismos algo distinto.

Su conducta para con los niños, tal y como hubo de quedar explicada por su relato del comportamiento de la institutriz para con ella, imponía la misma consecuencia que su tolerancia silenciosa de las relaciones de su padre con la mujer de K.; esto es, que durante todos aquellos años había estado ella enamorada de K.

Al expresarle yo esta deducción mía no obtuve su confirmación, pero en el acto me comunicó que también otras personas (por ejemplo, una prima suya que había pasado con ellos una temporada en B.) la habían acusado de hallarse perdidamente enamorada de aquel hombre, aunque por su parte no recordara ella haber abrigado jamás tal sentimiento.

Más tarde, cuando la plenitud del material emergente le hizo ya difícil negar rotundamente mi hipótesis, concedió que quizá hubiera estado enamorada de K. durante la época que habían pasado en B., pero que aquel amor se había desvanecido por completo desde la escena del lago. De todas maneras, quedó probado así que el reproche de haber negado a dar oídos a deberes ineludibles y haberse imaginado las cosas de la manera más cómoda y más favorable a sus sentimientos amorosos, o sea el reproche que dirigía a su padre, recaía por completo sobre su propia persona.

El otro reproche, de que su padre utilizaba sus enfermedades como pretexto y medio para sus fines encubre de nuevo toda una parte de su propia historia secreta. Un día se quejaba de un síntoma presuntamente nuevo: de agudos dolores de estómago, y al preguntarle yo: «¿A quién imita usted ahora?», di de lleno en el blanco. La tarde anterior había ido a visitar a sus primas, hijas de su difunta tía.

La más joven estaba a punto de casarse. La mayor había enfermado por aquellos días de agudos dolores de estómago, y la familia se disponía a llevarla a pasar una temporada a Semmering para ver si se reponía. Dora opinaba que la enfermedad de la mayor no era más que envidia, pues acostumbraba fingir una dolencia siempre que quería conseguir algo, y en esta ocasión lo que quería era alejarse de su casa para no ser testigo de la felicidad de su hermana.

Sus propios dolores de estómago cesaron al descubrirle yo que se identificaba con su prima, a la que acusaba de simulación, sea porque también ella envidiaba el amor de que era objeto otra mujer o porque veía reflejado su propio destino en el de la hermana mayor, que había pasado poco tiempo antes por la contrariedad de ver desenlazarse desdichadamente unas relaciones amorosas. También la conducta de la señora K. le había mostrado lo útiles que en ciertos casos pueden ser las enfermedades.

Los motivos de la enfermedad empiezan a actuar muchas veces ya en la infancia. La niña ansiosa de cariño y que sólo a disgusto comparte con sus hermanos la ternura de sus padres observa que esta ternura se concentra exclusivamente sobre ella cuando está enferma. Descubre así un medio de provocar el cariño de sus padres y se servirá de él en cuanto disponga del material psíquico necesario para producir una enfermedad.

Cuando luego llega a ser mujer y un matrimonio poco afortunado la sitúa en circunstancias contrarias a las que ha exigido desde su infancia, pues su marido le guarda escasas atenciones, tiraniza su voluntad, aprovecha sin consideraciones su capacidad de trabajo y no le ofrece compensaciones morales ni materiales, su única arma para afirmarse en la vida será la enfermedad, que le procurará las consideraciones deseadas, obligará al hombre a sacrificios en cuidados y en dinero, que nunca hubiese hecho por una mujer sana y le forzará a seguir tratándola delicadamente después de la curación, para evitar una recaída.

El carácter aparentemente objetivo e involuntario de la enfermedad, carácter que el médico se ve también obligado a reconocer, hasta que la sujeto pueda emplear, sin reproche alguno consciente contra sí misma, este medio cuya utilidad descubrió ya en su infancia.

Y, sin embargo, toda la enfermedad es intencionada. Los estados patológicos aparecen dedicados regularmente a una persona determinada y se desvanecen en cuanto tal persona se aleja.

Aquel juicio vulgar sobre la histeria, en el que suelen coincidir los familiares menos ilustrados de los enfermos, es hasta cierto punto exacto.

Es indudable que una histérica paralítica saltaría espontáneamente del lecho en que lleva postrada largos meses si se declarase un fuego en su habitación, y que la esposa de continuo doliente e insatisfecha olvidaría todas sus quejas y sus enfermedades en cuanto un hijo suyo enfermase gravemente o surgiera una catástrofe que amenazase perturbar la vida del hogar.

Todos los que hablan así de los enfermos histéricos tienen razón en cierto modo, y sólo puede reprochárseles olvidar la diferencia psicológica entre lo consciente y lo inconsciente, olvido permisible aun cuando se trata de un niño, pero no en el caso de un adulto, y que hace inútil todo intento de persuadir a los enfermos de que les bastaría un esfuerzo de voluntad para curarse.

Es preciso primeramente convencerlos, por medio del análisis, de la existencia de su propósito de enfermar.

La lucha contra los motivos de la enfermedad es en la histeria el punto débil de toda terapia, incluso de la psicoanalítica. El destino logra más fácilmente la victoria, pues no precisa atacar la constitución del enfermo ni tampoco su material patógeno. Destruye simplemente el motivo de la enfermedad y libra de ella al sujeto, por lo menos temporalmente, y a veces de un modo definitivo.

Si los médicos pudieran averiguar más a menudo los intereses personales de sus enfermos, que éstos suelen ocultarles cuidadosamente, admitirían muchos menos casos de curación milagrosa y de desaparición espontánea de los síntomas.

En estos casos, lo que suele suceder es que ha transcurrido un determinado plazo, ha desaparecido la consideración debida a una segunda persona o se ha modificado fundamentalmente la situación por sucesos exteriores, cesando en el acto la enfermedad, espontáneamente en apariencia, pero realmente por la desaparición del motivo que la hacía útil en la vida del sujeto.

En todos los casos llegados a un pleno desarrollo descubriremos motivos que apoyan la enfermedad. Pero hay algunos que muestran motivos puramente internos, tales como el autocastigo, esto es, el remordimiento y la penitencia, y en ellos la labor terapéutica se hace mucho más fácil que en aquellos en los que la enfermedad se relaciona con la consecuencia de un fin exterior.

Este fin era indudablemente para Dora obligar a su padre a romper su amistad con la mujer de K. Ninguno de los actos del padre había llegado a indignarla tanto como la facilidad con que aceptó la opinión de que la escena junto al lago no había sido más que un producto de la fantasía de su hija.

Se ponía fuera de sí cuando oía decir que en aquella ocasión podía haberse imaginado algo inexacto. Durante mucho tiempo no conseguía averiguar qué reproche contra sí misma podía esconderse detrás de su apasionada repulsa de tal explicación.

Estaba justificada la sospecha de que encubriera algo importante, pues un reproche inexacto no suele ofender por mucho tiempo. Mas, por otro lado, hube de concluir que el relato de Dora correspondía a la verdad. En cuanto había comprendido las intenciones de K., no le había dejado continuar hablando, le había abofeteado y había echado a correr.

Su conducta hubo de parecer al rechazado tan incomprensible como nos lo parece a nosotros, pues debía de haber deducido ya, por innumerables indicios harto significativos, el cariño que la muchacha le profesaba.

En el análisis del segundo sueño hallamos, por fin, tanto la solución de este enigma como el autorreproche que al principio buscamos inútilmente. Al comprobar que las acusaciones contra el padre retornaban con fatigosa monotonía, en tanto que la tos nerviosa perduraba sin el menor alivio, hube de pensar que tal síntoma debía tener una significación referente al padre. Las exigencias que acostumbro plantear a la aclaración de un síntoma para aceptarlo como verdadero no llegaban a cumplirse.

Según una regla, confirmada siempre hasta entonces, pero a la que no me había decidido aún a dar un carácter general, un síntoma significa la representación -realización- de una fantasía de contenido sexual y, por tanto, de una situación sexual. O mejor dicho, por lo menos uno de los sentidos de un síntoma se refiere siempre a una fantasía sexual, en tanto que para sus demás significaciones no existe tal limitación de contenido.

El hecho de que un síntoma tiene más de un sentido y sirve simultáneamente de expresión a varios procesos mentales inconscientes es uno de los primeros que comprobamos en la labor psicoanalítica. Y todavía podemos añadir que un único proceso mental inconsciente o una única fantasía no bastan casi nunca para producir un síntoma. No tardó en presentarse una ocasión que permitió interpretar la tos nerviosa de la sujeto como expresión de una situación sexual fantaseada.

Cuando la enferma repitió una vez más que la mujer de K. amaba solamente a su padre porque se trataba de un hombre «de recursos» (ein vermögender Mann), observé, por ciertos detalles secundarios de su expresión, que dejaré sin mencionar, como en general todo lo puramente técnico de la labor de análisis, que detrás de aquel giro se escondía la idea antitética, esto es, la de que el padre era un hombre «sin recursos» (ein unvermögender Mann).

Esto podía tener tan sólo una interpretación sexual, o sea la de que el padre era impotente. Una vez confirmada conscientemente por la sujeto esta interpretación, le hice observar que se contradecía al afirmar por un lado que las relaciones de su padre con la mujer de K. eran de carácter íntimo, sosteniendo por otro que el padre era impotente y, por tanto, incapaz de tales relaciones.

Su respuesta mostró que no existía tal contradicción. Sabía, dijo, que había más de una forma de satisfacción sexual, aunque no pudo indicar de dónde había extraído tal conocimiento, y al preguntarle yo a continuación si se refería al empleo de órganos distintos de los genitales en el comercio sexual, asintió a mi suposición, y pude observar que pensaba precisamente en aquellos órganos que en ella se hallaban en estado de excitación (la boca y la garganta).

Aquí no obtuve ya su confirmación expresa, pero precisamente para la reproducción del síntoma que nos ocupaba era requisito indispensable que la representación sexual correspondiente no fuese claramente consciente. Había, pues, que deducir que con aquella tos periódica, originada, como generalmente sucede, por un cosquilleo en la garganta, expresaba una situación de satisfacción sexual ‘per os’ entre las dos personas cuyas relaciones amorosas la ocupaban de continuo.

El hecho de que poco tiempo después de esta explicación, que la paciente escuchó en silencio, desapareciese por completo la tos, parecía confirmarla. Pero no queremos dar demasiado valor demostrativo a tal desaparición, ya que se había presentado otras veces espontáneamente. Este fragmento del análisis despertará quizá en el lector médico, además de la incredulidad a la que tiene perfecto derecho, extrañeza y horror. Pero estoy dispuesto a someter a prueba la justificación de ambas reacciones. La extrañeza me la figuro motivada por mi osadía al tratar de cuestiones tan espinosas con una muchacha.

El horror proviene probablemente de la posibilidad de que una muchacha virgen conozca ya tales prácticas y ocupe con ellas su fantasía. En ambos puntos aconsejaría yo moderación y reflexión. Ninguno de tales dos hechos da motivo para indignarse.

Puede hablarse con muchachas y mujeres de cuestiones sexuales sin perjudicarlas en absoluto ni tampoco hacerse uno sospechoso. Basta con hacerlo de cierta manera y saber despertar en ellas la convicción de que es necesario e inevitable.

En idénticas circunstancias se permite el ginecólogo someterlas a los más audaces contactos. La mejor manera de hablar de estas cosas es directa y secamente, pues contrasta de un modo rotundo con la complacencia con que se tratan veladamente en sociedad los mismos temas, complacencia a la cual se hallan de sobra acostumbradas las mujeres.

En mi consulta doy tanto a los órganos como a los procesos sexuales sus nombres técnicos, y cuando las pacientes no conocen tales nombres, se los comunico, J’appelle un chat, un chat.

Sé, desde luego, que dentro y fuera de la profesión médica hay muchas personas a quienes escandaliza una terapia en la que se habla de tales cosas y que parecen envidiarme o envidiar a mis pacientes la excitación, que, a su juicio, han de producir semejantes conversaciones.

Pero conozco muy bien la moralidad de estos señores para que su opinión me produzca algún efecto. No caeré en la tentación de escribir una sátira.

Pero sí he de hacer constar la satisfacción que me produce oír a muchas enfermas que al principio tropezaban con grandes dificultades para discurrir francamente sobre las cuestiones de orden sexual, frases análogas a la siguiente: «Su tratamiento es, desde luego, harto más correcto que las conversaciones de muchos caballeros.» Antes de emprender el tratamiento de una histeria es necesario hallarse convencido de que ha de ser inevitable tratar de cosas sexuales o estar dispuesto a dejarse convencer por la experiencia. La adecuada actitud se resume en la frase: «pour faire une omelette il faut casser des oeufs».

Los pacientes mismos se convencen pronto, pues en el curso del tratamiento encuentran múltiples ocasiones para ello.

Por nuestra parte nos bastará con no hacernos un reproche de tratar con ellos cuestiones de la vida sexual normal o anormal. Si obramos con prudencia, no haremos más que traducirles a lo consciente aquello que ya inconscientemente saben, y toda la acción de la cura reposa en el conocimiento de que la influencia afectiva de una idea inconsciente es más enérgica y más perjudicial que la de una idea consciente, pues no es susceptible de contención.

Por lo demás, no se corre nunca peligro alguno de pervertir a una muchacha inexperimentada, pues en aquellos casos en los que no existe ya un conocimiento inconsciente de los procesos sexuales no llega jamás a producirse síntoma histérico alguno.

Allí donde surge una histeria no puede hablarse ya de inocencia en el sentido que los padres y los educadores dan a este concepto.

En niños y niñas de diez, doce y catorce años he llegado a convencerme de la absoluta exactitud de este principio.

Por lo que respecta a la segunda reacción, afectiva, orientado no ya hacia mí, sino hacia la paciente, el horror provocado por el carácter perverso de su fantasía, quisiera hacer constar que tales juicios apasionados no son nada propios de un médico.

Encuentro innecesario que un médico que escribe un trabajo sobre las aberraciones del instinto sexual aproveche toda ocasión para intercalar en el texto la expresión de su horror personal ante cosas tan repugnantes. Se trata de hechos reales a los que hemos de habituarnos, sin tener para nada en cuenta nuestras directivas estéticas.

Es preciso hablar sin indignación ninguna de aquello a lo que damos el nombre de perversiones sexuales, o sea de las extralimitaciones de la función sexual en cuanto a la región somática y al objeto sexual. Ya la variabilidad de los límites asignados a la vida sexual considerada normal en las diversas razas y épocas debía bastar para enfriar nuestro celo.

No debemos olvidar que la más extraña de estas perversiones, la homosexualidad masculina, fue tolerada e incluso encargada de importantes funciones sociales en un pueblo de civilización tan superior como el griego.

Cada uno de nosotros traspasa a veces en su propia vida sexual las limitadas fronteras de lo considerado como normal. Las perversiones no constituyen una bestialidad ni una degeneración en el sentido emocional de la palabra; son el desarrollo de gérmenes contenidos en la disposición sexual indiferenciada del niño y cuya represión u orientación hacia fines asexuales más elevados -sublimación- está destinada a producir buena parte de nuestros rendimientos culturales.

Así, pues, cuando alguien ha llegado a ser grosera y manifiestamente perverso, será más exacto decir que ha permanecido tal y representa un estadio de una inhibición del desarrollo.

Los psiconeuróticos son todos ellos personas de inclinaciones perversas enérgicamente desarrolladas, pero reprimidas en el curso del desarrollo y relegadas a lo inconsciente.

Sus fantasías inconscientes muestran, en consecuencia, exactamente el mismo contenido que los actos de los perversos, aun cuando no hayan leído la Psicopatía sexual, de Krafft Ebing, a la cual atribuyen muchas personas ingenuas tanta culpa en la génesis de inclinaciones perversas. Las psiconeurosis son, por decirlo así, el negativo de las perversiones.

La constitución sexual, en la cual queda integrada la herencia, colabora en los neuróticos con influencias accidentales de la vida, que perturban el desarrollo de la sexualidad normal. Las corrientes que tropiezan con un obstáculo en su curso refluyen a otros lechos antiguos que, de no ser así, hubieran permanecido en seco. Las energías de la producción de síntomas histéricos no son aportadas tan sólo por la sexualidad normal reprimida sino también por los impulsos perversos inconscientes.

Las perversiones sexuales menos repulsivas gozan de gran difusión entre nuestros contemporáneos, cosa que sabe todo el mundo, menos los autores médicos que han escrito sobre esta cuestión. O, mejor dicho, tales autores lo saben también, pero se esfuerzan en olvidarlo al coger la pluma para escribir sobre ello.

No es, pues, de extrañar que nuestra paciente histérica hubiera oído ya hablar, bordeando recién los diecinueve años, del comercio sexual ‘per os’ (succión del pene) o hubiera desarrollado una fantasía inconsciente con semejante contenido y la hubiera expresado por medio de la sensación de cosquilleo en la garganta y la tos. Tampoco habría de extrañarnos que hubiera llegado a tal fantasía sin revelación especial exterior ninguna previa, pues en otras pacientes hemos podido comprobar con toda seguridad procesos semejantes. La premisa somática de tal creación autística de una fantasía coincidente luego con los actos de los perversos habría sido constituida en ella por una circunstancia personal.

Dora recordaba muy bien haber observado en sus años infantiles, hasta épocas muy tardías, la costumbre del «chupeteo». También el padre recordaba que sólo había logrado hacerle prescindir de él cuando tenía cuatro o cinco años. La misma sujeto evocaba claramente una escena habitual de sus años infantiles, en la que se veía sentada en el suelo en un rincón, chupándose el dedo gordo de la mano izquierda, mientras pellizcaba con la mano derecha el lóbulo de la oreja de su hermano, tranquilamente sentado junto a ella.

Es ésta una forma completa de autosatisfacción que me ha sido relatada por otras muchas sujetos, anestésicas e histéricas luego. Una de ellas me proporcionó un dato que arroja viva luz sobre el origen de este hábito singular. Tratábase de una mujer joven que no había logrado aún prescindir de aquella costumbre infantil.

En su recuerdo se veía a la edad de año y medio en brazos de su ama y tomando el pecho en tanto le pellizcaba rítmicamente el lóbulo de la oreja.

Es innegable que las mucosas labiales y bucales son una zona erógena primaria, carácter que conservan permanentemente en el beso, considerado como un acto sexual normal. Una intensa actividad temprana de esta zona erógena constituye, pues, premisa necesaria de la colaboración somática ulterior de toda la mucosa que comienza en los labios.

Cuando luego, en una época en que el objeto sexual propiamente dicho, el miembro viril es ya conocido y se dan circunstancias que intensifican la excitación de la zona erógena bucal, no hace falta gran fuerza creadora para sustituir en la situación de satisfacción sexual el pecho de la nodriza o el propio dedo, primer subrogado del pezón, por el miembro viril. De esta manera, la fantasía perversa de la satisfacción sexual per os tiene un origen absolutamente inocente, siendo tan sólo una transformación de la impresión que pudiéramos denominar prehistórica de tomar el pecho de la madre o de la nodriza, impresión reanimada luego, habitualmente, por la vista de niños pequeños en el acto de ser amamantados.

Por lo general, la ubre de la vaca sirve de representación transitoria entre el pezón de la nodriza y el miembro viril. Esta interpretación del síntoma faríngeo de Dora puede dar motivo a una nueva objeción.

Puede preguntársenos cómo esta situación sexual fantaseada resulta compatible con la otra explicación de que la aparición y desaparición de los fenómenos patológicos limita la presencia y la ausencia del hombre amado; esto es, expresa, integrando la conducta de la mujer de K., la idea siguiente:

«Si yo fuera su mujer, le querría de muy distinto modo y enfermaría (de pena) cuando estuviera ausente, curándome (de gozo) en cuanto volviera a casa.»

Fundándonos en nuestra experiencia en la solución de síntomas histéricos, responderíamos a esta observación lo que sigue: No es necesario que las distintas significaciones de un síntoma sean compatibles entre sí; esto es, que se complementen formando un todo unitario. Basta que tal unidad resulte de ser un solo y mismo tema el que ha dado origen a las distintas fantasías.

En nuestro caso no queda excluida, además, aquella compatibilidad. Uno de los sentidos del síntoma es expresado por la tos, y el otro por la afonía y el curso de los estados patológicos. Un análisis más sutil hubiera demostrado probablemente una mayor espiritualización de los detalles de la enfermedad. Hemos visto ya que un síntoma integra siempre simultáneamente varios sentidos.

Añadiremos ahora que también puede expresar sucesivamente varias significaciones.

Puede cambiar por otro, en el transcurso de los años, uno de sus sentidos, incluso el capital, y esta importancia principal puede quedar transferida de un sentido a otro. Hallamos en la neurosis un rasgo conservador en cuanto el síntoma, una vez constituido, tiende a perdurar, aunque la idea inconsciente que halló en él su expresión haya perdido su significación primaria.

Pero tampoco es difícil explicar mecánicamente esta tendencia a la conservación del síntoma. La constitución de un síntoma es tan ardua, la transferencia de la excitación puramente psíquica a lo somático -proceso que he denominado ‘conversión’- se halla ligada a tantas condiciones favorables y es tan difícil de obtener la colaboración somática indispensable para ella, que el impulso a la derivación lleva al estímulo emanado de lo inconsciente a satisfacerse, si es posible, con el exutorio preexistente.

Mucho más fácil que el desarrollo de una nueva conversión es la constitución de relaciones asociativas entre una idea nueva necesitada de derivación y la antigua que ha perdido ya tal necesidad.

Por el camino así abierto fluye la excitación procedente de la nueva fuente de estímulo hasta la antigua salida, y el síntoma semeja entonces, según la expresión bíblica, un odre viejo lleno de vino nuevo.

Si después de estas aclaraciones la parte somática del síntoma histérico aparece como la más permanente y la más difícil de sustituir y la psíquica como el elemento variable fácilmente reemplazado, no habremos de deducir de este hecho un orden de primacía entre ambas. Para la terapia psíquica es siempre la parte psíquica la más importante.

La repetición incesante de las mismas ideas relativas a los amores de su padre con la mujer de K. ofreció al análisis de Dora ocasión de otros distintos descubrimientos. Tales ideas pueden calificarse de «prepotentes» o, mejor aún, de «reforzadas» o de «sobrevaloradas» en el sentido de Wernicke.

Se demuestran patológicas, no obstante su contenido aparentemente correcto, por la invencible resistencia que oponen a todos los esfuerzos mentales conscientes y voluntarios que el sujeto realiza para sustituirlas o alejarlas de su pensamiento. Una idea normal por intensa que sea, no resiste jamás a tales esfuerzos. Dora se daba perfecta cuenta de que sus ideas con respecto a su padre tenían un carácter especial. «No puedo pensar en otra cosa -lamentaba repetidamente.

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