Planeta Freud

021. 06. Análisis fragmentario de una histeria. (Caso «Dora») – 1901 [1905]

Posted on: agosto 4, 2009

5. Epílogo

No obstante haberme anticipado a hacer constar que el presente trabajo integraba tan solo un fragmento de un análisis, algunos lectores lo habrán encontrado más incompleto aún de lo que así era de esperar. Habré, pues, de aducir los motivos de las omisiones, plenamente voluntarias, que en él se advierten.

Falta, en primer lugar, toda una serie de resultados del análisis. Unos porque al tiempo de la interrupción del tratamiento no aparecía aún suficientemente garantizada su exactitud. Otros porque hubieran precisado ser continuados hasta una conclusión de carácter general.

En algunas ocasiones he indicado la continuación probable de ciertas soluciones.

Por otro lado, he omitido también toda referencia a la técnica mediante la cual extraemos el contenido de ideas inconscientes integrado en la masa total de asociaciones espontáneas de los enfermos, omisión que trae consigo el inconveniente de impedir al lector apreciar la corrección de mis procedimientos en este proceso expositivo.

Pero juzgaba totalmente irrealizable tratar simultáneamente de la técnica de un análisis y de la estructura interna de un caso de histeria. Ni yo hubiera podido desarrollar con claridad suficiente tal exposición ni el lector hubiera podido orientarse en ella. La técnica requiere una exposición por separado, ilustrada con numerosos ejemplos tomados de los casos más diversos e independiente del resultado final de cada uno.

Tampoco he intentado justificar ni fundamentar las premisas psicológicas que se traslucen en mis descripciones de fenómenos psíquicos. Una fundamentación incompleta y superficial no sería de utilidad alguna, y la tentativa de desarrollarla con la debida minuciosidad constituiría por sí sola una extensa labor.

Puedo tan sólo asegurar que el emprender el estudio de los fenómenos que nos revela la observación de los psiconeuróticos no me hallaba influido por ningún sistema psicológico y que he ido formando y modificando mis opiniones hasta que me parecieron adaptarse perfectamente a lo observado.

No tengo a orgullo haber evitado la especulación, pero sí quiero hacer constar que el material en que se basan mis hipótesis ha sido producto de una prolongada y laboriosa observación. Habrá de extrañar especialmente mi resuelta actitud en la cuestión de lo inconsciente, actitud que me lleva a operar con los impulsos, ideas y representaciones inconscientes cual si fuesen objeto tan indudable de la Psicología como todo lo consciente.

Pero estoy seguro de que todo aquel que emprenda con igual método la investigación de tales fenómenos acabará por compartir mi actitud, a pesar de todas las advertencias de los filósofos.

Aquellos de mis colegas que consideran puramente psicología mi teoría de la histeria, declarándola así, a priori, incapaz de resolver un problema patológico, verán en el presente trabajo cómo su reproche transfiere injustificadamente a la teoría un carácter de la técnica.

Sólo la técnica terapéutica es puramente psicológica. La teoría no omite señalar la base orgánica de la neurosis, aunque no la busque en una alteración anatomopatológica y sustituya la supuesta alteración química inaprehensible aún, por la interinidad de la función orgánica. No creo que nadie intente negar carácter de factor orgánico a la función sexual, en la que vemos la base tanto de la histeria como de las psiconeurosis.

Ninguna teoría sexual puede prescindir, a mi juicio, de la hipótesis de la existencia de ciertas materias sexuales de acción excitante. Los fenómenos de intoxicación y abstinencia provocados por el uso de ciertos venenos crónicos se aproximan al cuadro patológico de las psiconeurosis genuinas mucho más que a ningún otro.

No he incluido tampoco en este trabajo lo que hoy puede decirse sobre la colaboración somática, los gérmenes infantiles de perversión, las zonas erógenas y la disposición a la bisexualidad, limitándome a señalar aquellos puntos en los que el análisis tropieza con estos fundamentos de los síntomas. No era posible hacer más en la exposición de un caso aislado.

Tan incompleta publicación tiende, sin embargo, a conseguir dos fines. En primer lugar, y como complemento a mi libro sobre la interpretación de los sueños, a demostrar cómo el arte onirocrítico puede ser utilizado para descubrir los elementos ocultos y reprimidos de la vida anímica.

En el análisis de los dos sueños aquí comunicados se ha tenido también en cuenta la técnica de la interpretación onírica, análoga a la psicoanalítica.

En segundo, quería despertar el interés de mis lectores hacia toda una serie de circunstancias desconocidas aún hoy en día para la ciencia, puesto que sólo se hacen visibles en la aplicación de este procedimiento especial. Nadie hasta ahora ha podido formarse una idea exacta de la complicación de los procesos psíquicos en la histeria, de la yuxtaposición de los impulsos más diversos, de la mutua conexión de las antítesis, de las represiones y los desplazamientos, etc.

La teoría de Janet de la «idea fija» que se convierte en síntoma no es más que una esquematización, insuficiente a todas luces. No podemos sustraernos, además, a la sospecha de que las excitaciones basadas en representaciones carentes de capacidad de conciencia actúan distintamente, siguen un curso diferente y conducen a manifestaciones distintas que aquellas otras a las que denominamos «normales» y cuyo contenido ideológico se nos hace consciente.

Admitido esto, nada se opone ya a la comprensión de una terapia que suprima los síntomas neuróticos al transformar aquellas primeras representaciones en representaciones normales.

Me interesaba también demostrar que la sexualidad no interviene como un deus ex machina, emergente una sola vez en el curso de los procesos característicos de la histeria, sino que constituye la fuerza impulsora de cada uno de los síntomas y de cada una de las manifestaciones de los mismos.

Los fenómenos patológicos constituyen la actividad sexual de los enfermos. Un sólo caso no podrá jamás demostrar un principio tan general; pero toda mi experiencia en la materia me fuerza a repetir que la sexualidad es la clave del problema de las psiconeurosis y neurosis. Nadie que no lo reconozca así llegará jamás a solucionarlo.

Aún espero las investigaciones que hayan de moverse a abandonar o restringir tal principio. Lo que hasta ahora he oído en contra del mismo han sido tan sólo manifestaciones de desagrado o incredulidad puramente personales, a las cuales basta oponer la frase de Charcot: Ça n’empêche pas d’exister.

El caso de cuyo historial publicamos aquí un fragmento no es tampoco nada apropiado para darnos una idea exacta del valor de la terapia psicoanalítica. No sólo la escasa duración del tratamiento -apenas tres meses-, sino también cierto factor intrínseco del caso, impidieron que la cura terminase con un alivio reconocido tanto por el enfermo como por sus familiares y más o menos próximos a la curación total.

Tales resultados satisfactorios se consiguen siempre que los fenómenos patológicos son mantenidos exclusivamente por el conflicto interno entre los impulsos de orden sexual.

En estos casos vemos mejorar a los enfermos en la misma exacta medida en que vamos contribuyendo a la solución de sus conflictos psíquicos por medio de la traducción del material patógeno en material normal.

En cambio, aquellos otros casos en que los síntomas han entrado al servicio de motivos exteriores de la vida, como en el de Dora durante los dos últimos años, siguen muy distinto curso.

En ellos extraña y puede incluso inducir a error ver que el estado del enfermo no presenta modificación alguna visible, aun estando ya muy avanzado el análisis.

Pero en realidad no es tan negativo el resultado del mismo. Los síntomas no desaparecen durante el desarrollo de la labor analítica, pero sí una vez terminada ésta y disueltas las relaciones del paciente con el médico.

El retraso de la curación o del alivio tiene, efectivamente, su causa en la propia persona del médico. Para explicar esta circunstancia hemos de partir de muy atrás. Durante una cura psicoanalítica queda regularmente interrumpida la producción de nuevos síntomas.

Pero la productividad de la neurosis no se extingue con ello, sino que actúa en la creación de un orden especial de productos mentales, inconscientes en su mayor parte, a los que podemos dar el nombre de «transferencias».

¿Qué son las transferencias? Reediciones o productos facsímiles de los impulsos y fantasías que han de ser despertados y hechos conscientes durante el desarrollo del análisis y que entrañan como singularidad característica de su especie la sustitución de una persona anterior por la persona del médico.

O para decirlo de otro modo: toda una serie de sucesos psíquicos anteriores cobran de nuevo vida, pero no ya como pasado, sino como relación actual con la persona del médico.

Alguna de estas transferencias se distinguen tan sólo de su modelo en la sustitución de persona.

Son, pues, insistiendo en nuestra comparación anterior, simples reproducciones o reediciones invariadas. Otras muestran un mayor artificio; han experimentado una modificación de su contenido, una sublimación, según nuestro término técnico, y pueden incluso hacerse conscientes apoyándose en alguna singularidad real, hábilmente aprovechada, de la persona o las circunstancias del médico.

Estas transferencias serán ya reediciones corregidas y no meras reproducciones.

Penetrando en la teoría de la técnica analítica, hallamos que la transferencia es un factor imprescindible y necesario.

Prácticamente se convence uno, por lo menos, de que no hay medio hábil de eludirla, haciéndose necesario combatir esta última creación de la enfermedad como todas las anteriores. Y esta faceta de la labor analítica es, con mucho, la más difícil. La interpretación de los sueños, la extracción de las ideas y los recuerdos inconscientes integrados en el material de asociaciones espontáneas del enfermo y otras artes análogas de traducción son fáciles de aprender, pues el paciente mismo nos suministra el texto.

En cambio, la transferencia hemos de adivinarla sin auxilio ninguno ajeno, guiándonos tan sólo por levísimos indicios y evitando incurrir en arbitrariedad. Lo que no puede hacerse es eludirla, pues es utilizada para constituir todos aquellos obstáculos que hacen inaccesible el material de la cura y, además, la convicción de la exactitud de los resultados obtenidos en el análisis no surge nunca en el enfermo hasta después de resuelta la transferencia.

Se considerará, quizá, como un grave inconveniente del procedimiento analítico, ya harto espinoso de por sí, el hecho de hacer todavía más ardua la labor del médico creando una nueva especie de productos psíquicos patológicos, e incluso se querrá derivar de la existencia de las transferencias la posibilidad de que el tratamiento analítico dañe a los enfermos.

Ambas cosas serían erróneas. La transferencia no hace más penosa la labor del médico, para el cual puede ser indiferente que el impulso que en el enfermo ha de vencer se refiera a su persona o a otra cualquiera, ni impone tampoco al paciente rendimiento alguno nuevo que no hubiera tenido que realizar sin ella.

La curación de casos de neurosis en sanatorios en los que no se practica el método psicoanalítico, la opinión vulgar de que la histeria no es curada por el tratamiento, sino por el médico, y la ciega dependencia duradera que liga al enfermo con el médico que lo ha librado de sus síntomas por medio de la sugestión hipnótica tienen su explicación científica en las transferencias que el paciente hace recaer regularmente sobre la persona del médico.

El tratamiento psicoanalítico no crea la transferencia; se limita a descubrirla como descubre otras tantas cosas ocultas de la vida psíquica. La única diferencia está en que, espontáneamente, el paciente sólo produce transferencias afectuosas y amigables, y cuando por cualquier causa no son posibles tales transferencias, se desliga rápidamente del médico que no le es «simpático», sin que este último haya conseguido ejercer sobre él la menor influencia.

En cambio, en el psicoanálisis, y a consecuencia de una distinta disposición de los motivos, son despertados todos los impulsos, también los hostiles, y utilizados, haciéndolos conscientes para los fines del análisis, quedando luego destruida en todo caso la transferencia. La transferencia, destinada a ser el mayor obstáculo del psicoanálisis, se convierte en su más poderoso auxiliar cuando el médico consigue adivinarla y traducírsela al enfermo.

He tenido que hablar de la transferencia porque sólo teniéndola en cuenta resulta posible explicar las singularidades del análisis de Dora.

La cualidad más excelente de este análisis, aquella que lo hace tan apropiado para una primera publicación introductiva, su máxima transparencia, se halla íntimamente ligada a su mayor defecto, responsable de su prematura interrupción.

No conseguí adueñarme a tiempo de la transferencia. La buena voluntad con la que Dora puso a mi disposición en el tratamiento una parte del material patológico me hizo olvidar la precaución de atender a los primeros signos de la transferencia que me preparaba con otra parte, desconocida para mí, del mismo material.

Al principio se advertía claramente que yo sustituía para ella, en la fantasía, a su padre, como era natural, dada la diferencia entre nuestras edades respectivas. Dora me comparaba también de continuo conscientemente con él, buscando siempre convencerse de mi sinceridad para con ella, pues el padre «prefería siempre el misterio y los caminos torcidos».

Cuando luego llegó el primer sueño, en el que Dora se proponía abandonar la cura, como antes la casa de K., hubiera yo debido darme cuenta de la advertencia que el sueño encerraba y haber dicho a la paciente: «Ahora ha realizado usted una transferencia de K. a mi persona.

¿Ha advertido usted algo que la lleve a deducir que yo abrigo hacia usted malas intenciones, análogas (directamente o por sublimación) a las de K., o ha observado en mi persona o sabido de mí algo que fuere su inclinación, como antes en K.

Esto hubiera orientado su atención hacia un detalle cualquiera de nuestras relaciones, de mi persona o de mis circunstancias, detrás del cual se mantuviera oculto algo análogo, aunque de importancia mucho menor, referente a K., y la solución de esta transferencia hubiera procurado al análisis el acceso a nuevo material mnémico.

Pero incurrí en el error de descuidar esta primera advertencia, pensando disponer aún de tiempo más que suficiente, ya que no se presentaban nuevas etapas de la transferencia ni parecía agotarse aún el material analizable.

De este modo, la transferencia me sorprendió desprevenido, y a causa de un «algo» en que yo le recordaba a K., Dora hizo recaer sobre mí la venganza que quería ejercitar contra K. y me abandonó como ella creía haber sido engañada y abandonada por él.

La paciente actuó así de nuevo un fragmento esencial de sus recuerdos y fantasías en lugar de reproducirlo verbalmente en la cura. No sé, naturalmente, qué podía ser aquello que había servido de punto de partida para la transferencia.

Sospecho tan sólo que tenía alguna relación con el dinero o eran celos de otra paciente, que después de su curación había continuado tratando a mi familia.

En aquellos casos en que las transferencias se dejan integrar tempranamente en el análisis, se hace más lento y menos transparente el curso del mismo, pero su desarrollo queda más asegurado contra súbitas resistencias incoercibles.

En el segundo sueño de Dora, la transferencia aparece representada por varias alusiones clarísimas.

Cuando me lo relató, no sabía yo aún -hasta dos días después no lo supe- que sólo teníamos ya ante nosotros dos horas de trabajo, el mismo tiempo que la sujeto había permanecido ante la «Madonna» sixtina y el mismo que mediante una corrección (dos horas en vez de dos horas y media) había convertido en medida de tiempo necesario para retornar a pie a L. bordeando el lago.

La espera del sueño, que se refería al joven ingeniero residente en Alemania y procedía de su propia espera hasta que el señor K. pudiera matrimoniarla, se había ya exteriorizado algunos días antes de la transferencia: la cura se le hacía demasiado larga; no tendría paciencia para esperar tanto tiempo.

En cambio, durante las primeras semanas había mostrado comprensión suficiente para aceptar, sin tales objeciones, mi advertencia de que su curación habría de exigir cerca de un año de tratamiento.

El acto de rechazar la compañía ofrecida, prefiriendo continuar sola su camino, detalle onírico procedente también de su visita a la Galería de Dresden, hubo de ser repetido por Dora a mi respecto el día previamente marcado para ello.

Su significación sería la siguiente: Puesto que todos los hombres son tan asquerosos, prefiero no casarme. Tal es mi venganza.

En aquellos casos en los que el enfermo transfiere sobre el médico, en el curso del tratamiento, impulsos de crueldad y motivos de venganza utilizados ya para mantener los síntomas, y antes que aquél haya tenido tiempo de desligarlos de su persona, retrotrayéndolos a sus fuentes, no podemos extrañar que el estado del enfermo no aparezca influido por la labor terapéutica.

En efecto: ¿qué venganza mejor para el enfermo que mostrar en su propia persona cuán impotente e incapaz es el médico? No obstante, me inclino a atribuir un valor terapéutico nada escaso a tratamientos tan fragmentarios, incluso como este de Dora.

Sólo cinco trimestres después de interrumpido el tratamiento y escritas las notas que preceden tuve noticias del estado de mi paciente, y con ellas del resultado de la cura.

En una fecha no del todo indiferente, en 1º. de Abril -ya sabemos que los períodos de tiempo no carecían nunca de significación en su caso-, apareció Dora en mi consulta para, según dijo, terminar de relatarme su historia y solicitar de nuevo mi ayuda.

Pero su expresión al hablarme así delataba claramente la insinceridad de su demanda de auxilio. Después de la interrupción del tratamiento había pasado más de un mes muy «trastornada», según su propia expresión. Luego se inició una considerable mejoría: los ataques se hicieron menos frecuentes y su estado de ánimo mostró un gran alivio.

En mayo del año anterior murió uno de los hijos del matrimonio K., enfermizo de siempre. Dora visitó con este motivo a los K. para darles el pésame y fue recibida por sus antiguos amigos como si nada hubiera sucedido entre ellos en los tres últimos años. En esta ocasión se reconcilió con el matrimonio, se vengó de él y llevó todo el asunto a un desenlace satisfactorio para ella.

A la mujer le dijo que estaba perfectamente al tanto de sus relaciones ilícitas con su padre, sin que la interesada se atreviese a protestar. Luego obligó al marido a confesar la verdad de la escena junto al lago y se la comunicó así a su padre, quedando ya plenamente justificada ante él. Después de esto no volvió a reanudar sus relaciones con el matrimonio.

Siguió bien hasta mediados de octubre, fecha en la que padeció un nuevo ataque de afonía, prolongado durante seis semanas. Sorprendido ante esta noticia, pregunté a Dora cuál podía haber sido la causa de aquel acceso.

Al principio se limitó a manifestar que había sido consecuencia del susto experimentado al presenciar en la calle un atropello. Pero después de algunas vacilaciones acabó por confesar que el atropellado había sido el propio K. Lo había encontrado una tarde en una calle de mucho tránsito. K. la había visto en el momento en que cruzaba la calzada y se había detenido de pronto, tan impresionado y aturdido, que se dejó derribar por un coche.

Afortunadamente, no sufrió lesión ninguna, y Dora le vio levantarse del suelo y seguir andando, totalmente indemne. La sujeto experimentaba aún alguna emoción cuando oía hablar de las relaciones de su padre con la mujer de K., en las cuales no se mezclaba ya para nada. Vivía consagrada a sus estudios y no pensaba casarse.

Acudía a mí por causa de una neuralgia facial que ahora la atormentaba día y noche. «¿Desde cuándo?» «Desde hace exactamente quince días.».

No pude reprimir una sonrisa, pues podía demostrarle que precisamente hacía quince días había leído en los periódicos una noticia sobre mí. Dora lo reconoció así sin dificultad ninguna. La supuesta neuralgia facial correspondía, pues, a un autocastigo, al remordimiento por la bofetada propinada a K. y por la transferencia sobre mí de los sentimientos de venganza extraídos de aquella situación.

No sé qué clase de auxilio quería demandarme, pero le aseguré que le había perdonado haberme privado de la satisfacción de haberla libertado más fundamentalmente de sus dolencias. Desde esta visita de Dora han pasado ya varios años. Dora se ha casado y precisamente con aquel joven ingeniero al que aludían, si no me equivoco mucho, sus asociaciones iniciales en el análisis del segundo sueño.

Del mismo modo que el primer sueño significaba el desligamiento del hombre amado y el retorno al padre, o sea la huida de la vida y el refugio en la enfermedad, este segundo sueño anunciaba que Dora se desligaría de su padre, ganada de nuevo para la vida.

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